惠民健康險長什么樣

劉硯青

隨著中國老齡化進程不斷加速，僅靠基本醫保來支付醫療費用，國家財政將難以承受，而享有政策優惠的商業健康險是一種必要的市場分擔機制

2016年9月，浙江寧波的胡欣（化名）因患肝癌住院治療。因為進行了兩次介入治療并接受了肝臟移植，共計發生醫療費用近54萬元。除去基本醫療保險報銷的治療費之外，胡欣個人還需負擔近40萬元。

然而，由于購買了一種新推出的商業健康險，在保險公司賠付25萬元后，她最終僅支付了不足15萬元，自付比例從原本的74%大幅下降至28%。

這款令她避免陷入個人財政危機的保險產品，即稅優健康險。

2015年5月，財政部、國家稅務總局和中國保監會聯合發布《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，首次提出對人身保險產品給予稅收優惠：凡試點地區內個人購買符合規定的商業健康保險，產品的費用支出可以在投保人當年或當月繳納個稅前予以扣除，最高扣除限額為每年2400元，即每月200元。

2015年8月，保監會明確了可享受稅收優惠的商業健康保險（以下簡稱“稅優健康險”）的具體設計要求。

2016年1月1日，試點工作在全國31個城市開展。

2017年7月1日，稅優健康險在全國正式推廣。

《瞭望東方周刊》從保監會獲得的數據顯示，稅優健康險業務在試點期間表現出了快速持續增長的態勢。截至2017年7月底，全國一共銷售了88525單，實收保費1.67億元。

這款被貼上了“惠民”標簽的健康險，正在走向越來越多的普通民眾。

腫瘤等大病報銷比例提高50%左右

稅優健康險的本質是政府運用商業保險機制分擔醫療費用支出，用減稅的方式為民眾購買健康保險提供補貼。

除了抵扣個稅，稅優健康險更重要的意義在于幫助投保人享受高報銷比例的醫療保障。

就在保監會正式啟動稅優健康險試點工作不到半年，福州一位參保人就成為了中國首單稅優健康險理賠客戶。

在2016年4月投保建信人壽一款稅優健康險產品后沒多久，該參保人就于當年5月30日～6月4日因非小細胞肺癌住院治療，期間發生醫療費用共計2778.26元。在基本醫保支付1377元（占全部醫療費用的49.56%）后，稅優健康險又為其理賠支付1285.33元（占全部醫療費用的46.26%），最終參保人實際僅負擔費用115.9元。

稅優健康險令其自費比例從原來的50.4%降至4.17%。

作為報銷型醫療保險的一種，稅優健康險的補償原則是按照被保險人實際發生的醫療費用，扣除從其他渠道獲得的補償（主要為社保、企業補充醫療保險）或賠償金額后的余額向受益人給付保險金。它不僅對社保目錄內的個人自付費用予以100%全額報銷，就連社保目錄外的費用報銷比例不會低于80%。

“各家公司都拿出了很有誠意的產品，不僅涵蓋了參保人的住院醫療費用、住院前后門診費用、特定門診治療費用，高血壓、糖尿病等慢性病門診費用，甚至部分癌癥靶向藥、血管支架、PET-CT、住院醫療費用中的冷暖氣費和本地救護車費等，都能進行理賠?！敝袊嗣窠】当ｋU股份有限公司團險部總經理李蘊紅告訴《瞭望東方周刊》。

在她看來，稅優健康險一般情況下對社保范圍內醫療費用的給付比例100%、范圍外給付比例80%、賠付低于90%要自動補齊，這些規定帶有很強的政策性，是普通健康保險做不到的。

本刊記者從保監會了解到，2016年稅優健康險幫助參保人平均提高了26%的報銷比例，對于發生高額醫療費用支出的報銷比例提高則超過50%。

“帶病投保”的突破性規則

“與傳統健康險相比，允許參保人‘帶病投保是稅優健康險最大的特點。“南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對本刊記者表示，保險公司銷售健康險時肯定希望出險幾率越低越好，因此對參保人的年齡和身體狀況有嚴格規定，不僅有過既往病史的人通常很難買到合適的產品，一旦身體出現異常，此后也很難續保。而稅優健康險則打破了這一行業傳統。

保監會在《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》第八條明確規定，保險公司應按照長期健康保險要求經營個人稅優健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。

“允許‘帶病投保這一規定的確是突破了商業健康險的一般規則。國家的稅收優惠政策是針對所有納稅人的，國家給予保險業一定的稅收優惠，實際就是將一定的財政收入讓渡給了保險業。因此基于公平原則，保險業必須主動承擔起相應的社會責任，做到應保盡保?！敝袊１O會副主席黃洪在接受《瞭望東方周刊》采訪時明確表示，全國每一位個稅納稅人無論年紀大小和身體狀況都可以購買稅優健康險，享受到產品提供的各項保障。

雖然允許“帶病投?！?，但稅優健康險針對不同人群的賠付限額可以有所浮動。保監會要求產品每年提供的醫療保險金不得低于20萬元人民幣，對于首次“帶病投?！钡娜?，可以適當降低保險金額。

本刊記者查閱目前批準銷售的稅優健康險發現，多數產品對健康人群的年度最高給付額在20萬?25萬元，有既往病史的給付額在4萬元左右，而對這兩類人，終身給付限額則分別控制在80萬?120萬元和10萬?15萬元。

前述因肝癌住院并進行肝臟移植手術的胡欣，是稅優健康險推行以來單筆賠付最高案例。在享受到25萬元的醫療賠付后，剩余55萬元的終身累計保障還可以幫助她在后續康復期獲得良好的醫療救治。

八成保費回歸個人賬戶

雖然稅優健康險產品規定被保險人為16周歲以上、未滿法定退休年齡的納稅人群，但不少保險公司產品都將最長保障期限由法定退休年齡延長到了75周歲。endprint

除了“帶病投保”，稅優健康險還是一款集合了醫療保障和個人賬戶的萬能險模式產品。傳統的健康險，如果參保人沒有發生賠付事件，所繳納的保費將成為保險公司的經濟收入，而稅優健康險的年度簡單賠付率一旦低于80%，保險公司就會將差額部分返還至被保險人個人賬戶并逐年累計生息，這部分資金待參保人退休后可以用于購買其他商業健康險或用于負擔醫療費用支出。

“之所以要設置個人賬戶，一方面有利于吸引更多年輕人投保，擴大參保人規模，使更多人關注自身保障減輕社保壓力；另一方面也是從長期考慮，為被保險人積累一筆醫療費用，以減輕被保險人退休后的醫療負擔?！秉S洪說。

一般來說，傳統人身保險在合同生效后往往會設置30?180天不等的觀察期，如果在這期間罹患重大疾病或不幸身故，保險公司通常不予理賠。而稅優健康險則是一款沒有等待期的產品，投保次日的發生醫療費用即可享受賠付。

此外，一般的商業健康險會要求參保人必須固定在一家公司，但稅優健康險則可以自由轉換保險公司。如果發現市場上出現了更具性價比的產品或認為自己的保險公司服務質量未達預期水平，參保人可以在保障責任期間終結后將保單免費轉移到別家保險公司，同時保險公司不得強制或變相要求參保人變換公司。

多加一道保險

中國在醫療衛生方面的支出投入正在不斷加大。

國家衛計委發布的《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示：“十二五”期間中國衛生總費用支出年復合增長率接近16%，遠高于同期GDP增速和社會平均工資增幅。

“看病難、看病貴，是當前中國醫療市場的突出現象。隨著中國老齡化進程不斷加速，如果不發展商業健康險，僅靠基本醫保來支撐各項醫療費用，國家財政將難以承受?！秉S洪告訴《瞭望東方周刊》，重特大疾病所帶來的經濟風險應該考慮交給商業健康險這種市場化機制來分擔。

近年來，國家出臺了一系列政策力推商業健康險發展。

2014年10月，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》；2016年10月，中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，明確提出鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。

雖然政府希望通過發展商業健康險來引導居民作出更加科學合理的醫療財務規劃，從而構建起由政府、企業、個人共擔醫療支出的多層次醫療保障體系，但中國消費者對商業健康險的認識和接受程度仍處在較低水平。

中國保險行業協會日前發布的《2017中國商業健康保險發展指數報告》顯示：在全國36個大中城市中，雖然絕大部分受訪者都具備一定的健康認知，多數人都表示如果不幸罹患重大疾病，還是希望依賴基本醫療保險來提供費用支持；只有不足22%的被調查者計劃通過商業健康保險來抵御風險。

中國商業醫療保險市場雖然自2010年以來發展迅速，年均增幅接近36%。2015年的數據顯示，在2410億元的市場規模中，重疾險占據著市場的主導地位。

波士頓咨詢公司大中華區醫療保健專項負責人黃培杰告訴《瞭望東方周刊》，重疾險的常見模式是，當投保人被診斷為合同事先約定的一系列疾病中的任何一種時，將會獲得一筆一次性補償。

“這種保險的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含少數病癥，且投保人患病后通常都需要接受長期治療及康復，重疾險無法為之提供持續的費用補償。”黃培杰分析說，像稅優這樣的惠民保險的出現是完善醫療保障制度的必然。endprint