延長靜脈溶栓時間窗治療后循環進展型腦梗死的分析

張紅梅　杜大勇　陳淑媛　李元培　李珊珊　張東菊

摘要：目的 探討后循環進展型腦梗死延長靜脈溶栓時間窗的治療效果。方法 選擇神經內科2012年9月～2015年7月通過MRIDWI 確診為后循環腦梗死且在3～12 h出現進展（NIHSS評分增加>2分）的CT 陰性的椎 -基底動脈梗死患者 52 例為本研究入組患者，隨機分為試驗組29例和對照組23例，且試驗組根據溶栓開始時間分為3～6 h、6～9 h、9～12 h三個亞組，給予rt-PA 溶栓治療，比較試驗組和對照組NIHSS評分，Bathel指數和改良Rankin量表評分，記錄不良事件。結果 本組29 例中靜脈溶栓有效27 例 ，有效率93.10%。其中3～6 h內溶栓 12例，有效 12例；6～9 h 溶栓 9 例，有效 7例；9～12 h溶栓 8 例，有效6 例。這說明最佳的溶栓時間在 6 h內，但延長溶栓時間仍有一定的療效。結論 后循環進展性腦梗死患者采用延長靜脈時間窗（3～12 h）進行溶栓治療效果理想，適當的延長rt-PA 靜脈溶栓時間窗能提高臨床效果，值得推廣應用。

關鍵詞：腦梗死；靜脈溶栓；間窗

中圖分類號：R473.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0045-03 Analysis of Prolonged Intravenous Thrombolysis Time Window after Treatment of Circulating Progressive Cerebral Infarction

ZHANG Hong-mei1，DU Da-yong2，CHEN Shu-yuan1，LI Yuan-pei1，LI Shan-shan1，ZHANG Dong-ju1

（1.Department of Neurology，Tianjin Port Hospital，Tianjin 300456，China；

2.Department of Neurology，TEDA Hospital，Tianjin 300457，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of prolonging the time window of thrombolytic therapy in patients with posterior circulation progressive cerebral infarction.Methods Select the Department of Neurology in September 2012 to July 2015，by MRIDWI confirmed the diagnosis of posterior circulation cerebral infarction and progress in 3～12 h（NIHSS score increased>2 points）CT negative patients with vertebral basilar artery infarction in 52 cases for the study group patients were randomly divided into experimental group and control group of 29 cases in 23 cases，and the experimental group according to thrombolytic starting time divided into 3～6 h，6～9 h，9～12 h three sub group，given rt-PA thrombolytic therapy，the NIHSS score，the Bathel index and the modified Rankin scale score were compared between the experimental group and the control group，and adverse events were recorded.Results Among these 29 cases，27 cases were effectively treated with intravenous thrombolysis，with an effective rate of 93.2%.Among them， 12 cases were treated with thrombolysis within 3～6 h，and 12 cases were effective；6～9 h thrombolysis in 9 cases，effective in 7 cases，9～12 h thrombolysis in 8 cases，effective in 6 cases.This shows that the best thrombolysis time is within 6 h，but the prolongation of thrombolysis time still has certain curative effect.Conclusion Patients with posterior circulation progressive cerebral infarction are treated with extended intravenous time window （3～12 h）for thrombolytic therapy.The appropriate prolongation of rt-PA thrombolysis time window can improve the clinical effect and is worthy of popularization and application.endprint

Key words：Cerebral infarction；Thrombolytic therapy；Time window

腦卒中是我國人群死亡的第二位原因和成人殘疾的第一位原因，其中缺血性卒中約占所有卒中的80%。rt-PA對發病4.5 h內的急性腦缺血溶栓治療是安全和有效的，但延長溶栓時間窗后 ，腦出血及再灌注損傷的風險也增加。15%～20%的缺血事件發生在后循環（椎基底動脈系統） ，致死率和致殘率極高，且很多患者起病時癥狀輕微，但入院后持續進展，癥狀進行性加重，病死率高達85%～95% [1-4]，因此后循環延長靜脈溶栓時間窗是當前亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇天津環湖醫院、天津第五中心醫院、天津第三中心醫院及我院神經內科2012年9月～2015年7月通過MRIDWI 確診為后循環腦梗死且在3～12h出現進展（NIHSS評分增加>2分）的CT 陰性的椎-基底動脈梗死患者52例為本研究入組患者，其中男28例，女24例，年齡45～70歲，平均年齡（56.53±10.41）歲。入組患者于MRA檢查，觀察后循環血管狀況。

1.2納入與排除標準

納入標準： ①臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷；②均經MRI、DWI等檢查得到確診；③MRA顯示椎 -基底動脈存在狹窄或閉塞；④患者家屬簽署知情同意書。臨床特點：眩暈43 例病例中早期出現了不同程度的眩暈，其中 6 例患者在梗死前有椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作；眼位及瞳孔變化10 例，均出現了不同程度的眼位異常和瞳孔變化；癱瘓31 例患者出現不同程度的四肢中樞性癱瘓；23 例患者有構音障礙，8例患者出現 記憶障礙，意識障礙：昏睡27例，昏迷者未納入本研究。

1.3方法

入組患者均給予腦梗死基礎治療（NS250 ml+丁咯地爾200 mg靜滴、NS 250 ml+腦蛋白水解物20 ml靜滴）[5]。入組患者隨機分為試驗組29例和對照組23例，并將試驗組根據溶栓開始時間分為3～6 h、6～9 h、9～12 h三個亞組，給予NS100 ml+rt-PA （德國勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg溶栓治療。1/10劑量1 min內團注，其余1 h內滴完[6-7]。

1.4觀察指標

①觀察2組治療后24 h、48 h、7 d、21 d NIHSS評分情況；②觀察兩組治療后7 d、14 d、21 d行Barthel指數。記錄不良反應及并發癥。

1.5統計學方法

應用 SPSS l5.0軟件分析，計量數據采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取？字2校驗。P>0.05，差異無統計學意義；P<0.05，差異具有統計學意義，P<0.01，差異具有顯著性統計學意義。

2結果

2.1試驗分組情況

①3～6 h：試驗組12例，對照組10例；②6～9 h：試驗組9例，對照組7例；③9～12 h：試驗組8例，對照組6例。

2.2兩組治療前后NIHSS比較

治療后24 h、48 h、7 d、21 d治療組NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.01），見表1。

2.3兩組治療前后Barthel指數比較

治療后21d治療組顯著高于對照組（P<0.01）， 見表2。

2.4兩組治療前后改良Rankin（mRS） 量表評分比較 ①3～6 h：試驗組1例，對照組4例；②6～9h：試驗組2例，對照組4例；③9～12 h：試驗組4例，對照組4例。治療后90 d治療組顯著低于對照組（P<0.01）。

2.5不良反應及并發癥

兩組治療中未見明顯不良反應。2例有牙齦出血，1例外耳道出血，不需特殊處理，能自止。

3討論

所謂治療時間窗 ，就是指急性缺血性卒中可進行有效治療的時間。溶栓治療時間窗的長短取決于：①腦梗死的類型、腦動脈粥樣硬化程度、側枝循環狀態、血液流變學、腦血流量（CBF）的自身調節功能、腦組織代謝率及水、電解質、酸堿平衡等因素在作為個體的致病因子上存在著差異[8-9]。②可逆性缺血改變為不可逆性缺血是動態的變化過程， 這兩種狀態在某個時間段所導致的神經功能缺損是一致的[10]。目前臨床尚缺乏腦缺血狀態與腦壞死的客觀鑒別方法。③不同神經組織對缺血的耐受程度和時間不盡相同， 神經纖維較神經元的胞體有較強的抗缺血耐受力[11]。

腦血流的供給一旦發生障礙中心缺血區很快也發生壞死 ， 而缺血周邊半暗帶區屬于可逆轉的區域，溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶區的腦組織。從人體解剖學角度來說，后循環動脈是腦干、小腦、丘腦等組織的重要組成部位，循環缺血性卒中患者預后較差，并且丘腦、腦干、小腦對缺血耐受性要好于大腦皮層，患者癥狀改善后12 h仍然能獲得較高的獲益率[12]。本組29 例有效率為93.10%。由此看出：最佳的溶栓時間在 12 h 內 ，但延長溶栓時間仍有一定的療效，在臨床上適合廣大醫院工作者的應用。

有些病例自發病到治療時間間隔長而預后良好，考慮與以下兩種原因有關：一方面機體腦干對于缺血具有較高的耐受性；另一方面對于后循環梗死患者治療效果與血管的閉塞有關，患者治療時如果存活并且度過危險期提示治療效果成功。對于臨床診斷明確、有影像學證據支持的患者，適當延長rt-PA 靜脈溶栓時間窗可能使更多患者獲益，推薦謹慎靜脈應用rt-PA 溶栓治療（Ⅳ 級證據，C 級推薦）[13]。

總之，我們在延長靜脈溶栓時間窗治療后循環進展性腦梗死的觀察中認為：后循環進展性腦梗死適當延長靜脈溶栓時間窗可能使更多患者獲益，推薦謹慎靜脈應用rt-PA 治療。endprint

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