機械振動排痰在減少外科術后ICU機械通氣患者肺部并發癥的應用

儲小燕, 閆 婧

(解放軍第105醫院, 1. 呼吸科; 2. 重癥監護室, 安徽 合肥, 230001)

機械振動排痰在減少外科術后ICU機械通氣患者肺部并發癥的應用

儲小燕1, 閆 婧2

(解放軍第105醫院, 1. 呼吸科; 2. 重癥監護室, 安徽 合肥, 230001)

機械振動排痰; 機械通氣; 肺部并發癥

外科術后入住ICU的患者由于自主排痰能力差，咳嗽無力，導致痰不咳出，嚴重者可發生痰液阻塞，誘發肺部并發癥，影響治療效果。尤其是機械通氣的患者，由于痰液不能排出而導致的呼吸機相關性肺炎屢見不鮮。ICU患者肺部并發癥是導致患者死亡獨立危險因素。排痰護理是預防呼吸機相關性肺炎的重要護理措施。臨床上常用的排痰護理方法有叩背排痰、體位引流及機械振動排痰等。其中人工叩背排痰的叩背頻率和力度不好控制，治療效果常不佳。機械振動排痰是利用振動排痰機進行排痰的一種方法，其排痰力度均勻，有利于加強呼吸道分泌物的排出[1]。本院ICU對外科術后ICU機械通氣的患者采用機械振動排痰，將其與常規護理的效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2015年8月—2016年2月外科術后入住ICU的患者82例，納入標準: 家屬均知情同意; 年齡18～75歲; 術前未有呼吸道感染、口腔感染等疾病; 均采用機械通氣; 首次入住ICU者，入住時間≥5d; 術后生命體征平穩、血流動力學平穩。排除標準: 術前合并有肺部感染者; 皮膚及皮下感染等疾病; 年齡>80歲; 肺部腫瘤、肺栓塞、肺結核、氣胸等; 入住ICU 3 d內死亡的病例; 出血性疾病或凝血機制異常、獲得性免疫缺陷病毒感染; 急性心肌梗死、房顫、室顫等。將該組患者按隨機數字表分組，各41例。觀察組男23例，女18例，年齡44～89歲，平均(68.5±15.3)歲; 普外科術后20例，顱腦術后12例，心外9例。APACHEⅡ評分16～22分，平均(18.5±2.5)分。對照組男21例，女12例，年齡45～88歲，平均(65.7±14.8)歲。普外科術后18例，顱腦術后11例，心外12例。APACHEⅡ評分17～23分，平均(19.2±2.8)分。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。該研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組患者在全麻下行擇期手術，術后當天入住ICU。所有患者均按照ICU護理常規開展護理，對照組呼吸道護理措施有常規口腔護理、人口叩背排痰、濕度氣道濕化、按需吸痰、嚴格執行無菌技術和消毒隔離等。觀察組在對照組的基礎上采用人工叩背排痰。

1.2.1 常規排痰方法: 患者取側臥位或半坐臥位人工叩背。叩背的護士屈起手指，使掌側呈杯狀，利用腕部的力量，從患者的肺下葉開始，由下向上叩擊患者背部，規律叩擊，力度視患者的病情而定[2]，頻率30～40次/min, 持續15～20 min。必要時給予吸痰處理。

1.2.2 機械振動排痰: 痰液粘稠不易咳出者在實施震動排痰前可使用霧化吸入，藥物均為布地奈德混懸液(吸入器內加入2 mL生理鹽水、1 mg布地奈德、0.25 mg特布他林)，接經濕化的氧氣，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時間為15 min, 氧流量5 L/min。霧化吸入后采用G5振動排痰儀排痰排痰時參考近期胸部X線片或CT結果了解病變的部位及范圍。由排痰機使用熟練的護理人員進行操作，排痰時患者側臥位，排痰模式為成人常用固定程序模式，在保持患者身體基本固定的情況下，采用圓形海綿治療頭(直徑90 mm)叩擊患者的背部，順序為右側→左側→背部→脊柱→胸骨，每處停留10～20 s[2]。選擇頻率15～30 cap/s, 具體情況根據患者的根據患者的年齡、體格、病情等決定。振動排痰機的電源220 V, 每次時間10～16 min，叩擊完畢，關閉開關。振動排痰的時間選擇7: 00、11: 00、19: 00。對于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進行治療，對于有肺部感染征象的患者可將叩擊時間適當延長，對于靜脈輸液的患者叩擊過程中注意觀察有無滲漏和脫針的現象發生。

1.3 觀察指標

比較2組患者的排痰量、呼吸頻率、血氣功能指標、聽診肺部啰音、撤機時間、肺部并發癥及住ICU的時間。排痰量及呼吸頻率: 統計2組排痰10次時的平均排痰量及呼吸頻率。血氣功能指標: 包括動脈血壓分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧飽和度(SaO2)。于每日的上午和下午進行排痰后30min進行測量，取排痰第5天時的以上3項指標。聽診肺啰音[3]: 由專人采用聽診器聽診肺部呼吸音的變化，于第5天時進行評價。標準分為消失、減少及不變。其中有效率=消失率+減少率。肺部并發癥: 統計肺部感染的發生情況，參照《醫院獲得性肺部感染診斷和治療指南》。

2 結 果

2.1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血氣指標比較

觀察組的排痰量多于對照組，呼吸頻率小于對照組，排痰第5天時的SaO2、p(O2)大于對照組，p(CO2)小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血氣指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者聽診肺啰音、肺部并發癥、撤機時間及住ICU時間比較

觀察組的聽診肺啰音(消失13例，減少18例，不變10例)情況好于對照組，肺部感染的發生率低于對照組(消失7例，減少15例，不變19例)，撤機時間、住ICU的時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者聽診肺啰音、肺部并發癥、撤機時間及住ICU時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

外科術后入住ICU的患者由于在一段時間內需要絕對臥床治療，自身呼吸減弱，肺通氣量減少。而且患者在經歷手術創傷性應激后機體能量消耗增大，抵抗力減弱，痰液的排出存在一定難度。痰液在呼吸道內蓄積是導致肺部感染的重要原因。

對于機械通氣的患者使用呼吸機輔助呼吸，使呼吸道黏膜上皮機能損傷，痰液增多，在出現胃內容物反流或含有種致病菌的分泌物進入口咽中時，一方面可阻塞呼吸道，另一方面可感染呼吸道，誘發肺部感染。文獻[4]報道，ICU患者肺部感染后病死率為20%～80%, 而且以上感染多為混合型感染，耐藥性強，治療難度大，所以必須積極預防外科術后ICU機械通氣患者的肺部感染。研究[5]報道，定時更換體位、翻身叩背、使用振動排痰儀排痰能夠促進呼吸道分泌物排出，預防肺部感染。

人工叩背是一種傳統的振動排痰法，其通過手掌叩擊背部振動協助患者咳痰，促使黏附于胸腔各部位的痰液松動，刺激生理反射將痰排出體外。但該排痰方法不僅排痰頻率不易控制，而且僅限于肺部的淺層，痰液不能定向移動，排痰效果有限，容易造成患者的痛苦[6]。肺組織深部的排痰問題在臨床上是一個弱項，近年來，振動排痰機在促進肺部排痰中發揮了重要的作用。其通過物理定向叩擊的方法將痰液排出體外，穿透性較深，并且能產生振動和叩擊兩種作用，其作用功率與人體自然頻率相近，可把人體肺組織深部的痰液及分泌物引流出來[7]。本研究結果發現，機械振動排痰組的患者排痰效果好，呼吸頻率低，血氣指標、聽診肺啰音好，肺部感染率低，撤機時間和住ICU時間短，差異均有統計學意義。機械振動排痰的定向力可以穿透皮層、肌肉、組織和體液，比傳統的人工拍背力量均衡并做到了深穿透性，有效緩解了平滑肌痙攣，增強了咳嗽反射，有利于排痰[8], 促進呼吸道通暢，減少肺部感染。操作者針對患者病情的不同選擇不同的叩擊力度和振幅，不僅有利于咳出呼吸道深部的痰液，同時能夠改善肺部微循環，提高血氧飽和度，改善患者的心肺功能。而且振動排痰機在使用時能夠幫助患者松弛肌肉，增加患者的舒適感覺，治療依從性較高。研究[9]報道，振動排痰及能夠顯著提高血樣濃度、改善患者的呼吸音，與本研究的結果基本一致。同時機械振動排痰的應用也有效降低護理人員的工作量。文獻[10]報道，使用振動排痰機排痰效果優于傳統手扣法，可以作為ICU患者的一項常規護理方法。

振動排痰機在排痰時對體位的要求較為嚴格，在使用時應該結合患者的具體病情決定。必要的情況下可采用振動排痰與人工叩背相結合的方法。綜上所述，機械振動排痰能夠提高外科術ICU機械通氣患者的排痰效果，減少肺部并發癥，縮短住ICU的時間。

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2017-03-17

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-169-03

10.7619/jcmp.201716058