術(shù)中變溫毯的應(yīng)用對心臟手術(shù)術(shù)后蘇醒時間的影響分析

吳秀婷, 袁曉燕, 李 娜

(陜西省漢中市中心醫(yī)院, 1. 手術(shù)麻醉科; 2. 手術(shù)整形美容科; 3. 手術(shù)心胸外科, 陜西 漢中, 300072)

術(shù)中變溫毯的應(yīng)用對心臟手術(shù)術(shù)后蘇醒時間的影響分析

吳秀婷1, 袁曉燕2, 李 娜3

(陜西省漢中市中心醫(yī)院, 1. 手術(shù)麻醉科; 2. 手術(shù)整形美容科; 3. 手術(shù)心胸外科, 陜西 漢中, 300072)

變溫毯; 心臟手術(shù); 蘇醒時間; 并發(fā)癥

體溫是人體重要生命體征指標之一，在正常生理條件下，人體核心體溫為(37.0±0.4) ℃, 恒定的體溫是機體各個器官維持正常運作的生理基礎(chǔ)，而人體在麻醉狀態(tài)下，體溫很難維持在正常水平[1]。研究[2]顯示，圍術(shù)期患者輕度低體溫的發(fā)生率為50%～70%, 引起患者圍術(shù)期體溫下降的因素很多，如麻醉藥物的影響，手術(shù)類型、輸血、輸液及術(shù)中大量沖洗液等。圍術(shù)期低溫能夠引起術(shù)后多種并發(fā)癥，如麻醉恢復時間延長、術(shù)中出血量增多，術(shù)后寒顫、感染發(fā)生，甚至增加循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重者會危及患者生命[3-4]。心臟手術(shù)操作復雜，手術(shù)時間長，同時需要采用靜脈-吸入復合和全身麻醉，患者在手術(shù)過程中極易出現(xiàn)體溫降低[5]。近年來，如何加強術(shù)中體溫監(jiān)測、預防低體溫的發(fā)生，成為臨床醫(yī)生研究的熱點[6]。本研究通過對心臟手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用變溫毯進行保溫處理，觀察對患者術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后并發(fā)癥的影響，并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年6月于本院心外科行心臟手術(shù)(冠脈搭橋手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù))患者60例為研究對象，納入標準: 符合美國新版冠脈搭橋手術(shù)指南[7]和美國心臟瓣膜疾病治療指南[8]且有手術(shù)指征患者; 年齡18～70歲; SAS等級為Ⅱ～Ⅲ級; 所有患者均無嚴重的腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病; 患者知情且簽署知情同意書。排除標準: 既往有心臟手術(shù)史患者; 合并嚴重心臟瓣膜或同時患有肝腎疾病; 惡性腫瘤患者或多功能臟器緩解患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例，其中觀察組男21例，女9例; 年齡35～68歲，平均年齡(48.52±12.31)歲; 手術(shù)類型: 冠脈搭橋手術(shù)19例、心臟瓣膜置換術(shù)11例; 手術(shù)時間(3.65±1.12) h; BMI指數(shù)(23.51±2.51) kg/m2; 術(shù)中輸液量(2 531.68±856.24) mL。對照組男19例，女11例; 年齡33～70歲，平均年齡(49.21±11.36)歲; 手術(shù)類型: 冠脈搭橋手術(shù)21例、心臟瓣膜置換術(shù)9例; 手術(shù)時間(3.84±1.26) h; BMI指數(shù)(24.37±2.28) kg/m2; 術(shù)中輸液量(2 566.74±861.74) mL。2組患者在性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間、BMI指數(shù)、術(shù)中輸液量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準備: 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲8 h。術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg, 入室后采用Philips M8005A型監(jiān)護儀監(jiān)測患者心電圖、心率(HR)和SpO2, 建立外周靜脈通道，然后于局麻下行橈動脈穿刺及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓。經(jīng)外周靜脈麻醉誘導注射咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨6 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg, 給予面罩純氧輔助呼吸, 5 min后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機行間歇正壓通氣。潮氣量6～8 mL/kg, 呼吸頻率10～15次/min, 吸氣呼氣比值(I: E)=1: 2, 吸入氧濃度40%～50%, 根據(jù)呼氣末ETCO2調(diào)整通氣參數(shù)。

對照組患者常規(guī)消毒鋪巾覆蓋處理后進行手術(shù)，術(shù)中使用Biss腦電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，術(shù)中輸注液體為常溫。觀察組患者采用變溫毯保溫處理，在患者麻醉誘導前預先在手術(shù)臺上平鋪循環(huán)水變溫毯，連接STOCKERT熱交換水箱，變溫毯設(shè)置溫度37～40 ℃, 術(shù)中輸注液體均經(jīng)保溫箱預熱處理，溫度設(shè)置為37 ℃, 術(shù)中使用Biss腦電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，實時監(jiān)測患者體溫并調(diào)節(jié)變溫毯的溫度維持患者核心體溫在36.5 ℃, 待手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉變溫毯。手術(shù)期間2組患者均采用中度低溫(26～28 ℃)體外循環(huán)，采用滾壓泵和膜肺氧合，灌流量設(shè)置為2.0 L/(m2·min), 灌注壓維持在50～90 mmHg，采用α穩(wěn)態(tài)來平衡酸堿管理。維持動脈血酸堿度PH在7.35～7.40之間,p(CO2) mmHg, 術(shù)后所有患者送入ICU觀察。

1.3 觀察指標

比較2組患者入室前、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)120 min及手術(shù)結(jié)束時鼻咽溫度、HR、平均動脈壓(MAP)。同時，比較2組患者圍術(shù)期拔管時間、術(shù)后蘇醒時間、失血量等指標及術(shù)后恢復期并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中各時間點的鼻咽溫度、HR及MAP比較

2組患者在入室前和手術(shù)30 min時，鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者在手術(shù)60 min、手術(shù)120 min和手術(shù)結(jié)束時鼻咽溫度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而2組患者在術(shù)中各時間點HR、MAP均出現(xiàn)降低，且觀察組患者各時間點HR及MAP均低于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中各時間點的鼻咽溫度、HR及MAP變化

與本組入室前比較, *P<0.05; 與同時間點對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組患者圍術(shù)期指標比較

觀察組患者拔管時間、術(shù)后蘇醒時間、失血量均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后恢復期并發(fā)癥比較

觀察組寒戰(zhàn)5例，心動過速3例，低氧血癥2例; 對照組分別為12例、8例、6例。觀察組患者術(shù)后寒顫發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而觀察組在心動過速、低氧血癥發(fā)生率低于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

臨床上通常將核心體溫低于36℃稱為低體溫，其中34～35.9 ℃為輕度低體溫, 32～33.9 ℃為中度低體溫，小于32℃為重度低體溫[9-10]。研究[11]顯示，低體溫可導致患者肌松藥物代謝緩慢，增加患者術(shù)后呼吸抑制風險，同時低溫使得患者凝血功能降低，血小板功能降低，延遲傷口愈合，增加術(shù)中出血量，增加心血管意外發(fā)生率，影響患者術(shù)后功能恢復。體溫過低會影響機體血液流動速度，導致肝腎血液量減少，延緩麻醉藥物在體內(nèi)的代謝，導致術(shù)后蘇醒時間延遲，同時會引起麻醉蘇醒期寒顫，肌體氧耗量及代謝率增加[12-13]。

臨床上體外循環(huán)手術(shù)期間直腸溫度與血液溫度具有高度正相關(guān)性，開胸手術(shù)往往時間較長，術(shù)中長時間經(jīng)過體外循環(huán)，血液在低溫循環(huán)條件下進入機體內(nèi)，容易使機體核心溫度降低，低溫的皮膚血液循環(huán)差，容易引起患者損傷[14]。張曙東[15]在開胸手術(shù)患者采用體外循環(huán)干預，表明其能夠加強術(shù)中重要器官的保護和減少術(shù)后并發(fā)癥。目前，臨床采用術(shù)中變溫毯對體外循環(huán)血液裝置進行預熱，根據(jù)患者核心溫度來調(diào)節(jié)，達到血液復溫的目的[16]。研究[17]顯示，開胸手術(shù)患者術(shù)中低體溫在臨床中比較常見，而心臟手術(shù)過程復雜，手術(shù)時間長同時需要對患者進行靜脈-吸入復合和全身麻醉均會影響患者體溫調(diào)節(jié)。目前，關(guān)于心臟手術(shù)過程中引起患者出現(xiàn)低溫的原因主要有: ① 環(huán)境因素: 由于手術(shù)室室溫過低、空調(diào)風及體外循環(huán)手術(shù)等為配合心臟降溫有意降低環(huán)境溫度，均可能引起患者體溫降低[18-19]; ② 心臟手術(shù)尤其是冠狀動脈塔橋手術(shù)，術(shù)前需要對患者大部分皮膚進行消毒，而碘酊、酒精等消毒液揮發(fā)使會帶走患者皮膚表面大量熱量，同時心臟手術(shù)需要打開胸腔，且手術(shù)復雜，使臟器等長時間暴露于室溫條件下，均可能引起患者體溫降低[20]; ③ 心臟手術(shù)中需要對患者進行麻醉處理，麻醉藥物會導致肌肉舒張，血管擴張，抑制調(diào)節(jié)溫度的血管收縮，也可以引起患者體溫降低[21]; ④ 心臟手術(shù)過程中需要對患者輸注大量血液及體液，術(shù)中采用生理鹽水進行胸腔沖洗均可能引起患者體溫降低[22]。本研究通過在心臟手術(shù)過程中應(yīng)用變溫毯對患者進行保溫處理，且在術(shù)中輸注體液使對血液制品及體液進行預熱處理，結(jié)果顯示，在患者術(shù)中60、120 min及手術(shù)結(jié)束時，使用變溫毯患者鼻咽溫度顯著高于對照組患者(P<0.05), 而2組HR及MAP均出現(xiàn)降低，且觀察組各時間點HR及MAP均低于對照組，提示在心臟手術(shù)過程中手術(shù)時間長、術(shù)中麻醉藥物使用、血液及體液輸注均對患者體溫有明顯影響，體溫降低會對血液循環(huán)造成影響，最終影響患者心臟功能，而觀察組患者術(shù)中采用變溫毯，不僅能夠維持患者機體外表溫度，還能對體外循環(huán)中血液進行復溫，有利于維持患者機體內(nèi)溫度，降低體外循環(huán)對血液循環(huán)的影響，減少對心臟功能的影響。同時觀察組患者在拔管時機、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中失血量等均顯著低于對照組，說明變溫毯通過保持患者體溫恒定，有利于促進機體麻醉藥物的代謝，使患者快速蘇醒，同時降低低體溫對機體凝血功能影響，從而減少術(shù)中輸血量。觀察組患者寒顫、心動過速、低氧血癥并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示在心臟手術(shù)術(shù)中對患者進行保溫處理，有利于減少患者術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，心臟手術(shù)術(shù)中應(yīng)用變溫毯有利于維持患者體溫穩(wěn)定，縮短患者術(shù)后蘇醒時間，減少術(shù)中失血量和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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2017-02-01

R 472.3

A

1672-2353(2017)16-161-03

10.7619/jcmp.201716055