集束化綜合護理干預在預防血液凈化導管相關性血流感染應用分析

費佩佩

(上海東方肝膽外科醫院, 上海, 200438)

集束化綜合護理干預在預防血液凈化導管相關性血流感染應用分析

費佩佩

(上海東方肝膽外科醫院, 上海, 200438)

集束化綜合護理干預; 血液凈化; 導管; 感染

血液凈化作為臨床治療重要方法，適用于治療急性或慢性腎功能衰竭、急性藥物中毒等疾病，能有效控制病情進展[1]。臨床發現，血液凈化會出現導管相關性血流感染等并發癥，增加死亡風險與醫療支出，影響治療效果與預后[2-3]。研究顯示，導管相關性感染作為最常見、最主要的血液凈化并發癥，發生率呈增長趨勢，能導致患者康復進程延長，給患者及其家庭帶來較大的精神與經濟壓力，是臨床醫學研究的重難點[4]。本研究為減少或預防血液凈化導管相關性血流感染發生，開展集束化綜合護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: ① 所有入選對象均接受血液凈化治療; ② 無精神疾病、意識障礙、智力障礙，具備一定溝通、交流能力; ③ 年齡>20歲; ④所有患者對本研究均知情，并簽署知情同意書[5]。排除標準[6]: ① 研究前存在免疫性疾病、感染者; ② 既往有精神疾病者; ③ 因自身原因無法參加或完成研究者; ④ 非自愿參加者。選取2016年7月—2017年3月本院接受血液凈化治療的患者80例，均符合入選標準。根據隨機數表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男16例，女24例，年齡30～70歲，平均(52.3±10.6)歲; 疾病類型: 9例急性腎衰竭，15例糖尿病腎病，16例慢性腎小球腎炎。觀察組男23例，女17例，年齡30～70歲，平均(52.6±9.3)歲; 疾病類型: 11例急性腎衰竭，17例糖尿病腎病，12例慢性腎小球腎炎。2組患者在性別、年齡等基本資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 血液凈化治療期間接受常規護理干預，在無菌操作基礎上給予患者皮膚消毒與穿刺置管、貼敷無菌敷料、定期更換給藥裝置、床邊護理、健康指導等，即操作者在使用導管前用快速手消毒劑對雙手進行消毒，并佩戴無菌操作手套，用聚維酮碘對皮膚穿刺點進行消毒，后用無菌敷料對穿刺點進行覆蓋，血液凈化前后用聚維酮碘對導管端口進行消毒，并用無菌紗布包扎，同時告知患者避免自行更換導管。

1.2.2 觀察組: 在對照組常規護理基礎上開展集束化綜合護理干預。① 成立集束化護理小組: 集束化護理小組由護士長、專科醫師、護士組成，負責規范化操作、護理流程等設計。同時由經驗豐富的血液凈化醫師對小組成員進行血液凈化操作培訓與考核，包括血液凈化的置管適應癥及置管規范操作、日常導管維護、血流感染先兆和診斷，常規預防措施等，并定期組織交流座談會[7-8]。② 導管放置前評估: 小組成員在置管前需初步明確血液凈化的位置、血管分布與走形、性狀，依據患者血清蛋白及血常規等檢查結果評估基本生命體征，對可能潛在的感染危險因素進行預估并做好記錄[9]。③ 衛生程序: 置管操作者常規佩戴無菌衣、手套、口罩后，用無菌巾覆蓋患者全身，在患者穿刺點周圍15 cm×15 cm的位置應用安爾碘消毒劑進行集中消毒，沿著逆方向進行3次交替消毒; 醫護人員在導管置入時機重置、導管護理、藥物更換期間均遵循衛生程序，將經靜脈置管作為優先選擇。④ 置管后護理干預: 紗布敷料更換維持為1次/2 d, 并于7 d內更換透明敷料，將巡房周期縮短，若敷料松弛、潮濕需立即更換; 針對間歇式輸液裝置，于24 h內進行1次更換; 而壓力監測裝置的更換則為1次/2 d。選用安爾碘皮膚消毒劑對導管接頭的橫斷面、周圍側面進行>15 s消毒，同時更換肝素帽，若產生外界感染、血液感染需立即更換。在透析期間最大程度預防增加附加裝置，血液凈化結束后立即用無菌生理鹽水行脈沖式沖管，在透析間隙行肝素封管等[10]。若患者產生發熱等不良癥狀，需立即拔管，并依據實驗室檢查結果、臨床表現進行綜合評估，降低拔管率，對置管位置、導管狀態進行密切的持續監測。⑤ 強化健康教育: 對置管患者及其家屬進行強化健康宣教，告知置管后注意事項，指導并幫助患者改變衛生習慣，維持置管位置局部清潔與干燥，同時給予患者必需熱量、蛋白質等攝入，使機體抗感染能力增強。

1.3 觀察指標

觀察2組患者導管留置時間、住院時間及出現CRBSI時間、CRBSI持續時間，并比較2組患者導管相關性血流感染發生率。導管相關性血流感染: 根據2011版《導管相關性血流感染的預防控制指南》進行判定，即患者存在血管內導管，合并有顯著的寒戰、發熱等臨床感染表現，未出現其他明確的感染，外周細菌、真菌培養陽性≥1次等[11]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 置管時間與住院時間

干預后觀察組患者導管留置時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者護理干預后導管留置時間、住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 CRBSI相關指標

觀察組患者出現CRBSI時間晚于對照組, CRBSI持續時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 CRBSI發生率

觀察組患者干預后導管相關性血流感染為4例(10.0%)低于對照組的9例(22.5%), 差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者出現CRBSI時間及CRBSI持續時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著臨床疾病復雜化，加之重癥醫學的不斷發展，血液凈化技術得到快速發展，在臨床醫學中應用廣泛[12]; 但血液凈化易產生血管栓塞、血腫、失衡綜合征、導管相關性血流感染等并發癥，且發展存在地區差異性，部分地區欠缺統一培訓體系與激素操作規范，尚存在大量臨床問題有待解決[13]。研究[14]發現，導管相關性血流感染的發生與無菌屏障保護、導管類型、無菌技術、皮膚消毒劑選取、敷料選取、手部衛生、穿刺位置等因素有關，可導致患者治療費用與死亡風險增加，降低血液凈化質量。基于此，制定并采取綜合有效的護理干預措施，是臨床醫學預防導管相關性血流感染產生的關鍵。

集束化護理干預作為新型護理模式，能為患者提供一系列有循證基礎的治療與護理服務，進而處理部分難治性臨床疾患，目的在于幫助醫務人員給患者帶來優質護理服務，改善患者護理結局。但集束化綜合護理干預在執行過程中，需持續執行每項措施，避免間斷與選擇性實施某項措施[15]。近年來，國內部分學者探索性的在臨床實踐中應用集束化管理，相關研究發現集束化管理能針對具體護理問題采取一系列通過循證論證證實的護理措施進行干預，能在改善患者預后的同時提高醫療服務質量，并能帶動整個學科及醫療事業發展[16]。本研究結果顯示，護理干預后觀察組患者導管留置時間、住院時間均低于對照組，說明給予血液凈化患者集束化綜合護理干預能有效縮短導管留置時間與住院時間，促進患者恢復。同時觀察組患者導管相關性血流感染出現時間高于對照組，而CRBSI持續時間及發生率均低于對照組，提示集束化綜合護理干預能延遲導管相關性血流感染發生，減少CRBSI持續時間，降低CRBSI發生風險。分析原因為集束化綜合護理干預在置管前評估患者病情，根據患者全身狀況與病情需要合理選取導管與穿刺部位，便于換藥與置管護理、導管固定，避免污染[17-18]。且在導管留置期間每天定期評估導管留置必要性，若導管不再需要立即拔除，避免過長時間留置導管[19]; 針對長期留置導管患者需定時更換導管，若出現可疑性感染，及時將導管拔除，能避免感染。干預期間對穿刺點皮膚進行消毒，采用通透性與吸濕性良好的無菌紗布，密切觀察穿刺點皮膚情況，若穿刺點出血或敷料被污染、松動、潮濕、卷邊需立即更換敷料，拔除導管，能預防感染。保證患者攝入適量的熱量與蛋白質，能提高機體抗感染能力，并加強留置導管患者及其家屬健康宣教，告知導管留置注意事項，均能降低感染發生風險[20-21]。同時在實施導管維護前開展培訓教育，對醫務人員的規范操作進行培訓，統一操作與維護標準，能不斷發現并彌補護理不足，減少操作失誤。并在干預過程中要求嚴格執行無菌操作，提高醫護人員手衛生依從性，能從一定程度上減少CRBSI感染發生風險。因此給予血液凈化患者集束化綜合護理干預具有重要意義，利于預后[22-23]。

綜上所述，集束化綜合護理干預能有效減少血液凈化導管相關性血流感染發生率，縮短患者導管留置時間及CRBSI持續時間、住院時間，促進患者恢復。

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2017-04-15

上海東方肝膽外科醫院護理科研基金項目(13HL003)

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-151-03

10.7619/jcmp.201716051