集束化護理在呼吸機相關性肺炎患者中的應用

邵文革, 劉世麗

(承德醫學院附屬承德縣醫院 內二科, 河北 承德, 067400)

集束化護理在呼吸機相關性肺炎患者中的應用

邵文革, 劉世麗

(承德醫學院附屬承德縣醫院 內二科, 河北 承德, 067400)

呼吸機相關性肺炎; 集束化護理; 機械通氣; 重癥監護室; 病原菌

集束化護理以循證醫學為指導，具有較強的可操作性，在國外的應用較為廣泛，但是國內尚處于探索階段[1-2]。呼吸機相關性肺炎(VAP)指行機械通氣48 h后至拔管后48 h內發生的肺炎，是機械通氣期間嚴重并發癥之一，亦是醫院獲得性肺炎的重要類型[3]。本研究對重癥監護室(ICU)VAP患者實施集束化護理，效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2016年4月本院收治的ICU患者88例，均行機械通氣≥48 h, 其中男50例，女38例; 年齡27～80歲，平均(55.63±11.47)歲; 急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分(15.71±2.32)分; 原發疾病: 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 32例，腦血管疾病27例，外傷18例，農藥中毒4例，帕金森2例，其他5例。另選擇2014年1月—2015年2月收治的機械通氣≥48 h的ICU患者87例為對照組，其中男46例，女41例; 年齡27～81歲，平均(54.15±9.76)歲; APACHE Ⅱ評分(15.12±2.04)分; 原發疾病: COPD 35例，腦血管疾病24例，外傷19例，農藥中毒2例，帕金森1例，其他6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組予以機械通氣常規護理，包括定時為患者更換呼吸機管路，幫助患者吸痰、翻背等。在此基礎上，觀察組實施集束化護理，具體如下: ① 嚴格無菌操作: 加強醫護人員培訓，洗手應嚴格遵循6步洗手法，手部有液體污染時，應同時采用抗菌皂液與非抗菌皂液洗手。② 口腔管理: 選用生理鹽水棉球為患者擦拭口腔，對發生VAP的高危患者行0.2%氯已定沖洗口腔，1次/6 h; 用帶聲門下吸引裝置氣囊套管，聚集在氣囊和聲門間的分泌物用60～80 mmHg恒定負壓進行持續吸引[4]。③ 呼吸機管道: 在操作時，醫護人員應注意洗手，將器具嚴格消毒; 管路更換每周1次，保持管路傾斜位，積水杯處于最低位，每日更換霧化器; 對壓縮機過濾網定期進行清洗。氣囊壓力保持在2.45～2.94 kPa, 不建議定時放氣，以防止聲門分泌物下滑至肺部。④ 氣道濕化: 采用濕化器濕化氣道，濕化灌使用無菌注射水或蒸餾水，保持水溫在32～35 ℃, 保持每隔24 h更換1次濕化水，每周1次消毒濕化灌。⑤ 體位管理: 體位能明顯影響咽喉部和上呼吸道的分泌物是否進入下呼吸道，仰臥位易于返流誤吸使胃腸道病菌逆行，從而增加VAP發生率，故一般采取半臥位，并適當將床頭抬高30°～40°。對于心肺功能穩定的患者，每天可播放輕音樂及患者家屬錄音，以達到促醒的目的。

1.3 觀察指標

觀察2組患者VAP發生情況，比較2組機械通氣時間、ICU住院時間以及病原菌的分布情況。

2 結 果

2.1 2組VAP發生情況比較

觀察組VAP發生率為14.77%(13/88), 對照組VAP發生率為27.58%(24/87), 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組機械通氣和ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間(8.93±5.64) d, 入住ICU時間(12.53±3.22) d; 對照組分別為(11.24±6.47) d、(14.15±4.81) d。與對照組相比，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組病原菌分布比較

觀察組共檢出菌株13珠，對照組21珠, 2組均以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽性菌和真菌，病原菌分布差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病原菌分布比較[n(%)]

3 討 論

機械通氣在ICU病房搶救中起著重要作用，尤其對各種急慢性呼吸衰竭的治療患者而言[5]。但機械通氣期間人工氣道的建立使咳嗽反射受抑，導致分泌物難以排出。氣道正常屏障及黏膜纖毛清除功能受損，容易使細菌進入支氣管肺組織，加之多數患者抵抗力較差，很容易發生VAP[6-7]。因此，為提高ICU的搶救成功率，減少醫療成本，急需采取有效措施來預防VAP的發生[8]。

集束化護理以循證醫學為指導，其干預中的每一項護理措施均經臨床實踐證明，能更好地改善患者的臨床結局[9-10]。本院為保證集束化護理方案能有效實施，成立了VAP專科護理小組，并對ICU全體醫護人員進行培訓，使其認識到預防VAP的重要性。對于聲門下分泌物吸引、氯己定溶液口腔沖洗等專科性較強的操作，本院對護理人員以集中理論授課、床邊操作示范等形式進行培訓，使每一名護理人員均能熟悉整個護理方案的每一項操作[11-12]。此外，集束化護理的具體方案執行表由專科小組制定，在執行每項措施后護理人員應在執行表格做好記錄，并制定如口腔護理、氣道吸引評估表等護理質控標準[13]。根據制定的標準，由專科護理組長和護士長對護理人員各項操作進行評分，同時動態評價護理人員的執行依從性，根據檢查結果進行改進，以確保各項護理措施落實到位[14]。李素明等[15]通過探討集束化護理對VAP患兒的效果，表明集束化護理干預在主動預防VAP方面療效確切。本研究結果亦證實，應用集束化護理措施能有效降低ICU患者的VAP發病率，減少機械通氣時間和住院時間。

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2017-03-18

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-136-02

10.7619/jcmp.201716045