連續(xù)性腎替代治療在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腎損傷中的護(hù)理

劉長(zhǎng)紅, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

連續(xù)性腎替代治療在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腎損傷中的護(hù)理

劉長(zhǎng)紅, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科, 江蘇 南京, 210029)

目的 總結(jié)連續(xù)性腎替代治療(CRRT)在Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷(AKI)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 收集在本院治療的Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的患者16例，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)療法，行床旁CRRT治療，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、中心靜脈壓、p(O2)/FiO2, 并從CRRT管路、心理、皮膚、飲食等多方面進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 1例合并感染及多器官功能衰竭死亡, 1例死于腦梗死，其余14例行CRRT 治療后腎功能恢復(fù)，且均治愈出院。結(jié)論 Stanford A 型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI患者死亡率高，早期行CRRT治療可有效的減少死亡率，術(shù)后護(hù)理及全面的病情觀察及判斷有利于改善預(yù)后。

急性主動(dòng)脈夾層; Stanford A 型; 連續(xù)性腎替代治療; 護(hù)理

隨著中國(guó)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增加，急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。Stanford A型主動(dòng)脈夾層[1]是一種極為兇險(xiǎn)的心血管疾病，其起病急、病程短及病死率高[2]。其治療往往要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高[3], 且易發(fā)生多器官功能障礙，尤其易引起急性腎損傷(AKI), 甚至導(dǎo)致腎功能衰竭[4]。而腎功能衰竭往往是多器官功能衰竭的始動(dòng)因素，因此，及時(shí)有效地改善術(shù)后腎功能不全至關(guān)重要。目前研究認(rèn)為，對(duì)AKI患者早期給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能改善其預(yù)后[5], 本科2014年3月—2016年3月共收治16例Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI患者，均給予早期CRRT治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者中男12例，女4例，年齡32～76歲，平均(52.1±3.2)歲。其中合并有高血壓14例，冠心病4例，糖尿病6例，馬方綜合征1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2 方法

根據(jù)2005年AKIN標(biāo)準(zhǔn)[6], AKI定義48 h內(nèi)血肌酐上升≥26.4 μmol/L, 或較基礎(chǔ)值增加≥50%; 和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)達(dá)6 h。CRRT采用瑞典金寶Prismaflex CRRT機(jī)，seldinger法經(jīng)股靜脈置管建立血管通路，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)療法[7]。透析液流量1 500～2 000 mL/h, 置換液流量1 500～2 000 mL/h均以前稀釋方式輸入，血流量控制在180～200 mL/min, 超濾率設(shè)置根據(jù)患者的出入量及中心靜脈壓調(diào)整，保持出入量平衡。采用速碧林4 100 U抗凝， 每12 h 1次，監(jiān)測(cè)激活全血凝血時(shí)間(ACT), ACT維持在180～200 s，有出血傾向患者減少低分子肝素用量或采用無(wú)肝素抗凝。CRRT開(kāi)始時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓、中心靜脈壓的變化，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度，治療前后測(cè)血BUN、Cr以及電解質(zhì)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, CRRT治療前后的比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

16例患者中，首次CRRT治療時(shí)間為發(fā)生急性腎損傷的48～52 h, CRRT治療持續(xù)時(shí)間76.26～168 h, 平均(80.25±16.45) h。全組共死亡2例，其中1例合并感染及多器官功能衰竭，1例患者死于腦梗塞，其余14例患者均治愈出院。隨訪14例患者腎功能正常, 6例肌酐值100～200 μmol/L, 均未發(fā)生再次腎臟替代治療。CRRT治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 16例患者腎臟替代治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較±s)

與本組CRRT治療前比較, *P<0.05。

3 護(hù) 理

3.1 CRRT管路的護(hù)理

CRRT管路的通暢是CRRT順利進(jìn)行的重要保障。首先，在置管完成后妥善固定管路，并用無(wú)菌紗布覆蓋，更換敷料2次/d, 若滲出較多應(yīng)及時(shí)更換。夾層術(shù)后患者鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)煩躁，極易出現(xiàn)管路脫落、打折等現(xiàn)象，妥善固定管路尤為重要。應(yīng)減少不必要的體位變動(dòng)，翻身時(shí)，注意保護(hù)管路，若患者煩躁，肢體活動(dòng)過(guò)多，可適當(dāng)約束，防止因體位變動(dòng)而致管道異常引起血流量的改變。治療過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管路有無(wú)扭曲、折疊。同時(shí)，嚴(yán)密觀察跨膜壓值的升高，定時(shí)用生理鹽水沖洗管路，預(yù)防凝血或早期發(fā)現(xiàn)凝血。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后抵抗力低下，極易發(fā)生感染。因此，在配置液體和更換液體時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，檢查輸液袋包裝是否嚴(yán)密，有無(wú)漏氣，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。配液后及時(shí)將蓋子蓋緊，避免污染。對(duì)于靜脈置管口應(yīng)采0.5%碘伏消毒，保持局部敷料清潔干燥，在進(jìn)行操作的前后對(duì)管口徹底消毒。本組患者均無(wú)因護(hù)理措施不當(dāng)引起的管路的堵塞、折疊，也未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染患者。

3.2 CRRT治療過(guò)程中的護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理: 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前多合并高血壓、糖尿病以及冠心病等高危病癥[8], 本組患者術(shù)前有14例合并高血壓，因此，在CRRT進(jìn)行過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)心率、中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)血壓(ART)的變化，若CRRT過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[9], 需及時(shí)分析原因并予以處理。本組有5例患者在CRRT過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，其中3例經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量治療后血壓趨于穩(wěn)定，另2例患者予以調(diào)整血管活性藥物用量后血壓穩(wěn)定。急性腎損傷的患者對(duì)于容量非常敏感，因此要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的出入量以及超濾量[10], 及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和速度以及CRRT濾過(guò)率，避免出現(xiàn)容量不足或超負(fù)荷引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。夾層術(shù)后腎損傷患者易出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境以及氧合情況。根據(jù)醫(yī)囑予以每4 h檢查電解質(zhì)，合并糖尿病的患者監(jiān)測(cè)血糖1次/2 h, 每2～4 h復(fù)查1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，下機(jī)前復(fù)查尿素氮、肌酐、乳酸各1次，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析液中各種成分。

3.2.2 出凝血情況的監(jiān)測(cè)與護(hù)理: Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者由于術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，血小板、凝血因子消耗較多，術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)凝血功能的低下[11], 而CRRT治療過(guò)程中要保持管路的通暢往往需應(yīng)用抗凝劑，這又增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。在CRRT應(yīng)用前常規(guī)檢測(cè)患者的凝血功能，對(duì)于凝血功能明顯降低患者低分子肝素用量，或采用無(wú)肝素抗凝方法。同時(shí)，在CRRT過(guò)程中注意觀察患者牙齦、皮膚粘膜有無(wú)出血征象，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各類引流液，如心包縱隔引流液、胸腔引流液等性狀的改變。同時(shí)，注意患者瞳孔以及神志變化，防止出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，定時(shí)抽取血液檢查凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶時(shí)間及血小板變化，有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本組有2例患者出現(xiàn)抗凝后心包縱隔引流多，經(jīng)過(guò)調(diào)整抗凝劑后引流減少，最后順利拔管。在注意出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，同樣要注意抗凝不到位導(dǎo)致血栓的形成，需注意觀察濾出液的速度及濾器的顏色，若濾出液速度明顯減慢或?yàn)V器顏色發(fā)暗或發(fā)黑，說(shuō)明濾器可能堵塞，需及時(shí)更換濾器并加強(qiáng)抗凝。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

3.3.1 心理護(hù)理: 夾層術(shù)后患者拔除氣管插管，神志清醒后對(duì)監(jiān)護(hù)室陌生的環(huán)境極易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。合并急性腎損傷患者往往病情較重，患者擔(dān)心病情預(yù)后以及高昂的治療費(fèi)用可能會(huì)出現(xiàn)恐懼心理。護(hù)理人員做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)就要提前告知患者監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，以及可能使用的儀器設(shè)備，幫助他們盡快適應(yīng)環(huán)境，與患者耐心交談、鼓勵(lì)、安慰幫助患者，從而消除其孤獨(dú)無(wú)助感，減少躁動(dòng)不安和緊張情緒。出現(xiàn)急性腎損傷合并癥時(shí)要耐心講解連續(xù)性腎替代治療的重要性及安全性，鼓勵(lì)患者積極配合治療并列舉已治愈病例進(jìn)行說(shuō)服，增強(qiáng)患者的信心。增加患者對(duì)治療的依從性，對(duì)情緒特別不穩(wěn)定的患者可適當(dāng)增加家屬的探視次數(shù)，延長(zhǎng)家屬的探視時(shí)間，使患者有安全感。

3.3.2 皮膚護(hù)理: 夾層術(shù)后腎損傷患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，病情較重，臥床時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，容易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，及時(shí)予以翻身，每2 h變換體位1次，在骶尾部使用泡沫敷料預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)并協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，每組做10次, 1次/2 h。本組患者1例發(fā)生壓瘡和深靜脈血栓。

3.3.3 飲食護(hù)理: 夾層術(shù)后患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，腎損傷患者大多處于負(fù)氮平衡，因此營(yíng)養(yǎng)支持極為重要。本組對(duì)未脫機(jī)的6例患者早期置入胃管，予以百普力或康全力經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其余10例早期脫機(jī)神志清醒的患者鼓勵(lì)其多進(jìn)食高蛋白、高熱量的飲食。

4 討 論

急性主動(dòng)脈夾層是心臟外科中常見(jiàn)的災(zāi)難性疾病, 24 h內(nèi)致死率可達(dá)1%～2%[12], 其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層又是急性主動(dòng)脈夾層中最為嚴(yán)重的類型，手術(shù)需要在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，腹腔臟器有缺血性損傷，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，全身炎癥反應(yīng)重，術(shù)后各臟器常有損傷發(fā)生。由于體外循環(huán)的低灌注，紅細(xì)胞破壞所致的血紅蛋白尿、術(shù)后低心排綜合征所致的腎灌注不良，均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭[13]。AKI是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前, CRRT是治療AKI最積極有效的方法, CRRT是一項(xiàng)發(fā)展成熟的血液凈化治療技術(shù)，因其血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能使心臟手術(shù)后的患者可以耐受治療，對(duì)溶質(zhì)(毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì))清除率高，能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)平衡又可以改善組織氧代謝，增加氧供，降低氧耗，從而改善心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能，有利于主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭患者的恢復(fù)。CRRT是一種連續(xù)性的治療方式，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，以清除更多的液體量，較好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT雖然是一項(xiàng)有效的治療手段，但精心的護(hù)理是保證療效的關(guān)鍵。這要求在護(hù)理過(guò)程中熟悉并掌握CRRT的操作原理，保證管路的通暢，在CRRT進(jìn)行過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征以及出入量，做好容量的控制，同時(shí)注意患者出凝血的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)、皮膚以及飲食護(hù)理，這樣才能保證CRRT順利進(jìn)行，促進(jìn)患者腎功能的早日恢復(fù)。

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Nursing of Stanford type A aortic dissection surgery complicating acute kidney injury in patients with continuous renal replacement therapy

LIU Changhong, ZHANG Yiming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To summarize nursing experiences of continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients after aortic dissection surgery complicating acute kidney injury (AKI). Methods A total of 16 patients with AKI after aortic dissection surgery were enrolled in our hospital. All patients were underwent CRRT by continuous vein-vein hemofiltrations(CVVH), and renal function, electrolyte, central vein pressure,p(O2)/FiO2were monitored, and nursed in CRRT catheters, psychology, skin and diet. Results Among them, one patient died of infection and multiple organ failure, one died of cerebral infarction, and the other 14 recovered and discharged with improved renal function by CRRT. Conclusion There is a higher mortality rate in patients with AKI after aortic dissection surgery. Early CRRT and carefully comprehensive nursing may be beneficial for improving prognosis.

aortic dissection; Stanford type A; continuous renal replacement therapy; nursing

2017-03-01

張一明

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-043-03

10.7619/jcmp.201716014