三點(diǎn)定位法和傳統(tǒng)穿刺法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果比較

曹海珍, 陳懷東, 李田田, 馮丹丹, 肖 娟, 崔向芹

(1. 山東省泰安市中醫(yī)二院 腎內(nèi)科, 山東 泰安, 271000; 2. 山東省泰安市第四人民醫(yī)院 急診科, 山東 泰安, 271000; 3. 山東省濟(jì)南市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 山東 濟(jì)南, 250200; 4. 山東省濱州市中心醫(yī)院 血液透析室, 山東 濱州, 251700)

三點(diǎn)定位法和傳統(tǒng)穿刺法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果比較

曹海珍1, 陳懷東2, 李田田1, 馮丹丹3, 肖 娟1, 崔向芹4

(1. 山東省泰安市中醫(yī)二院 腎內(nèi)科, 山東 泰安, 271000; 2. 山東省泰安市第四人民醫(yī)院 急診科, 山東 泰安, 271000; 3. 山東省濟(jì)南市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 山東 濟(jì)南, 250200; 4. 山東省濱州市中心醫(yī)院 血液透析室, 山東 濱州, 251700)

目的 比較三點(diǎn)定位法和傳統(tǒng)穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果其臨床價(jià)值。方法 將800例血液透析患者隨機(jī)分為三點(diǎn)定位法穿刺(觀察組)和傳統(tǒng)穿刺法穿刺(對(duì)照組)，每組各400例，所有穿刺均由資深護(hù)士執(zhí)行，應(yīng)用彩色多普勒分別觀測(cè)穿刺前、穿刺60次后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁的厚度，對(duì)比2組的穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生狀況、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生狀況及患者滿意度。結(jié)果 2組患者穿刺前后的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)壁厚經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組患者治療后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁的厚度的影響程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組患者穿刺60次的穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 三點(diǎn)定位穿刺法聯(lián)合氯沙坦的應(yīng)用在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的臨床效果較好，可以有效延長(zhǎng)穿刺血管的使用壽命，降低血透內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

三點(diǎn)定位穿刺法; 血液透析; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺; 氯沙坦

血液透析在臨床中主要應(yīng)用于急性腎損傷、終末期腎病、尿毒癥等疾病的治療，療效顯著[1]。對(duì)于需要長(zhǎng)期血液透析的患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是唯一可以為患者提供長(zhǎng)期應(yīng)用的永久性通路，是透析患者的生命通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者血液透析的充分性，對(duì)保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有著重要的臨床意義[2-3]。由于血液透析患者需要在透析過程中長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行穿刺，因此對(duì)于穿刺方法的關(guān)注和研究也有著非常重要的臨床意義[4]。本次研究主要探討分析三點(diǎn)定位法和傳統(tǒng)穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果比較及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在本院血液透析治療的患者800例，其中男390例，女410例，年齡53～76歲，平均年齡(65.31±10.13)歲，根據(jù)穿刺方式的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組400例患者中，男185例，女215例，年齡21～78歲，平均年齡(36.00±10.31)歲; 觀察組400例患者中，男205例，女195例，年齡21～79歲，平均年齡(36.00±10.31)歲。所有患者的平均動(dòng)脈壓為(91.96±10.13) mmHg, 使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺年限為3～4個(gè)月，期間均無內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，患者在性別、年齡等方面的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)穿刺法: 對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)穿刺方法進(jìn)行穿刺，穿刺前對(duì)患者的內(nèi)瘺血管采用望、觸、聽的方法進(jìn)行正確的評(píng)估，穿刺點(diǎn)應(yīng)在吻合口上方的4～6 cm處，穿刺部位要輪流更換，禁止定點(diǎn)穿刺[5]。在穿刺過程中仔細(xì)詢問患者對(duì)疼痛的感覺，注意觀測(cè)穿刺口是否有滲血狀況，同時(shí)向患者做好內(nèi)瘺血管如何自我維護(hù)的知識(shí)宣教。

1.2.2 三點(diǎn)定位穿刺法: 觀察組患者采用三點(diǎn)定位穿刺法進(jìn)行穿刺，食指和無名指固定繃緊手臂穿刺部位的皮膚兩側(cè)，大拇指固定穿刺部位下方皮膚，形成一個(gè)三角形后進(jìn)行穿刺。行股靜脈置管時(shí)，先用拇指中指無名指查找搏動(dòng)的股動(dòng)脈，找到后用食指和中指分別固定股動(dòng)脈的兩側(cè)后在內(nèi)側(cè)0.5 cm處進(jìn)行穿刺置管。觀察組患者在穿刺的同時(shí)遵醫(yī)囑給予改善血管彈性的藥物氯沙坦(杭州默沙東制藥公司生產(chǎn)，批號(hào): NTH0117)進(jìn)行治療，老年患者給與低分子肝素(合肥兆科有限公司生產(chǎn)，批號(hào): H10980166)抗凝治療。

血液透析采用德國(guó)費(fèi)森尤斯有限公司制造的4008s型血液透析機(jī)，穿刺針頭應(yīng)用NIPR016G一次性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針，彩色多普勒超聲儀采用美國(guó)Philips IU22型彩色多普勒超聲儀。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者穿刺前、穿刺60次后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁的厚度，對(duì)比2組的穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率及治療后患者滿意度。患者滿意度依據(jù)本院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意率=(滿意患者例數(shù)+一般滿意患者例數(shù))/總患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者穿刺前、穿刺60次后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)壁厚度和股靜脈血管內(nèi)壁厚度對(duì)比

2組患者穿刺前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)壁平均厚度和股靜脈血管內(nèi)壁平均厚度經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者穿刺60次后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)壁厚度和股靜脈血管內(nèi)壁平均厚度變化顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者穿刺60次后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)壁厚度和股靜脈血管內(nèi)壁平均厚度變化對(duì)比±s) mm

與穿刺60次后對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤

發(fā)生率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率對(duì)比觀察組穿刺失敗11例，血管狹窄3例，血管瘤形成2例; 對(duì)照組分別為86例、69例、21例。觀察組患者穿刺60次穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者滿意度對(duì)比

觀察組滿意226例，一般滿意100例，不滿意34例，滿意率94.50%; 對(duì)照組滿意161例，一般滿意101例，不滿意138例，滿意率66.75%。觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性腎衰竭終末期臨床綜合征(尿毒癥)等疾病通常采用長(zhǎng)期血液透析進(jìn)行治療[6-7]。隨著慢性腎衰竭患者數(shù)量的日趨增多，需要維持性血液透析的患者也愈來愈多[8]。長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析治療的患者，由于內(nèi)瘺血管腔的壓力較高，穿刺的次數(shù)較多，容易導(dǎo)致患者穿刺部位疼痛、血腫，而且會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血管腔閉塞或者狹窄，輕者影響血液透析的治療效果，重者會(huì)威脅患者的生命，所以選擇有效、安全的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有著非常重要的臨床意義[9]。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，科學(xué)的穿刺方法能夠有效減輕患者的疼痛程度，減少患者動(dòng)脈瘤的發(fā)生率以及內(nèi)瘺血管狹窄的發(fā)生率，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[10]。 由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管相對(duì)較粗，長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析患者的內(nèi)瘺血管由于反復(fù)的穿刺刺激會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管壁的增厚[11]和穿刺阻力的加大，傳統(tǒng)的穿刺方法由于阻力較大通常會(huì)導(dǎo)致穿刺的失敗。三點(diǎn)定位穿刺法的優(yōu)勢(shì)在于: 可以提高穿刺成功率，尤其是血管穿刺難度較大的老年人患者。可以減少因盲穿刺而導(dǎo)致的誤穿刺成股動(dòng)脈，提高股靜脈穿 刺成功率。血液透析股靜脈置管為醫(yī)生的工作范疇，希望三點(diǎn)定位穿刺法能夠讓同行從中受益。作為臨床中較為常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥物，氯沙坦能夠有有效抑制氧化、改善血管內(nèi)皮功能，本次研究在采用三點(diǎn)定位穿刺法的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用了氯沙坦，結(jié)果顯示患者的血管受穿刺影響程度顯著低于常規(guī)穿刺組(P<0.05); 穿刺失敗率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率顯著降低(P<0.05); 患者滿意度顯著提高(P<0.05)。該研究結(jié)果和正確有效的穿刺方法的選擇以及改善血管彈性的藥物的應(yīng)用有一定的關(guān)聯(lián)性。綜上所述，三點(diǎn)定位穿刺法聯(lián)合氯沙坦的應(yīng)用在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的臨床效果較好，可以有效延長(zhǎng)穿刺血管的使用壽命，降低血透內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生率，有著重要的臨床意義。

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Effect comparison of three-point positioning method and traditional puncture method for patients with arteriovenous fistula in hemodialysis

CAO Haizhen1, CHEN Huaidong2, LI Tiantian1, FENG Dandan3, XIAO Juan1, CUI Xiangqin4

(1.DepartmentofNephrology,Tai′anSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine,Tai′an,Shandong, 271000; 2.DepartmentofEmergency,FourthPeople′sHospitalofTai′an,Taian,Shandong271000; 3.DepartmentofTraumaticOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan,Shandong, 250200; 4.DepartmentofHemodialysis,BinzhouCentralHospitalofShandongProvince,Binzhou,Shandong, 251700)

Objective To compare the effect of three-point positioning method and traditional puncture method in patients with arteriovenous fistula in hemodialysis. Methods A total of 800 hemodialysis patients with malignant tumor of urinary system in our hospital were divided into three-point positioning method group (observation group) and traditional puncture method group (control group), with 400 cases in each group. All the puncture was performed by the senior nurses with color Doppler, and vein intima thickness of artery fistula before puncture and 60 times after puncture were observed, puncture failure rate, incidence of venous fistula aneurysm, arteriovenous fistula stenosis and satisfaction were compared. Results There was no significant difference in vein intima thickness of artery fistula(P<0.05); The effect degree of vein intima thickness of artery fistula in the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05); The puncture failure rate, incidence of arteriovenous fistula aneurysm, and arteriovenous fistula stenosis rate in the observation group after 60 times puncture were significantly lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05); The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Three-point positioning puncture combined with losartan has significant effect for arteriovenous fistula patients with the malignant tumor of urinary system, and it can effectively prolong longevity of vascular puncture, and reduce complications of vascular with fistula.

three-point positioning method; hemodialysis; malignant tumor of urinary system; arteriovenous fistula; losartan

2017-02-27

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(Y2006C02)

R 472.9

A

1672-2353(2017)16-037-03

10.7619/jcmp.201716012