中草藥致腎小管損害型輕鏈沉積腎病機制探討

陳富醫+張兆霞+劉忠玲

【摘要】結合1例中草藥致腎小管損害型輕鏈沉積腎病患者的臨床資料探討其發病機制，得出結論：該患者的具體發病機制尚不清楚，但其直接誘發因素是口服中藥。這提示我們要謹遵中醫癥候，在辨證施治原則指導下，辨證與辨病相結合，慎用已經實驗明確的腎毒性藥物。

【關鍵詞】中草藥腎損害；輕鏈沉積腎病；機制

【中圖分類號】R28 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.06..02

1 典型病例

患者，男性，44歲，漢族，因乏力、納差、夜尿多伴腎功異常6個月于2015～2月22日入院。患者6個月前無明顯誘因上腹不適、夜間疼痛，經胃鏡檢查：胃潰瘍。口服中藥（具體方藥：姜半夏15 g、厚樸12 g、紫蘇9 g、茯苓15 g、炒白術15 g、蒲公英30 g、川楝子9 g、白芨30 g、九香蟲9 g、蜈蚣1條另沖服）40余劑后，胃痛減輕，但乏力明顯，低熱伴夜尿多，高血壓、蛋白尿、腎功能異常、惡心、納差。二診處方：黨參15 g、白術15 g、茯苓12 g、薏米30 g、砂仁6 g、陳皮9 g、蘇梗9 g、山楂30 g、姜半夏12 g、甘草9 g，10劑，未見明顯療效。以“慢性腎臟病（3期）”、“慢性腎小球腎炎”在解放軍88醫院住院治療1月余，靜脈注射“前列地爾”、口服“尿毒清顆粒”、“百令膠囊”、“氯沙坦鉀”等藥，病情無明顯好轉。入院查體：血壓165/100mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，腹水征（-），肝脾觸診不滿意，腹水征（+），雙下肢輕度可凹性水腫，四肢近、遠端肌力4-5級，病理反射未引出。尿蛋白+，尿潛血++，尿紅細胞300個/ul，紅細胞形態信息：非均一型紅細胞，24 h尿蛋白定量650 mg，血紅蛋白89 g/L，尿素氮17 mmol/L，血肌酐272 uoml/L，腹部B超：肝膽胰脾未見異常，雙腎大小正常，結構未見明顯異常。既往無慢性腎臟病史，2014年1月12日實驗室檢查：尿檢陰性，腎功能正常。輔助檢查：尿PRO（++），BLD++，尿本周氏蛋白（-），24小時尿蛋白定量610 mg，血常規WBC8.79x109/L，RBC3.69x1012/L，Hb78 g/L，plt114x109/L，ESR60 mm/h，血Scr217 ?oml/L，BUN15.3mmol/L，尿滲量（Osm）271 mosm/L。完善入院檢查，于2015年2月24日行骨髓穿刺檢查：骨髓細胞增生活躍，漿細胞占8%，未見骨髓瘤細胞。24小時尿免疫球蛋白輕鏈定量k輕鏈42.4 mg/L，入輕鏈6.39 mg/L，尿輕鏈比值6.635，免疫固定電泳：IgG-K鏈陽性，免疫球蛋白G16.8g/L，免疫球蛋白K輕鏈6.4g/L.于2015年2月27日行腎活檢。腎活檢病理：光鏡下13個腎小球其中3個球性硬化，其余腎小球系膜細胞和基質中-重度增生，呈結節狀改變，系膜區嗜復紅蛋白沉積，腎小球毛細血管襻分葉狀，毛細血管腔閉塞，基底膜增厚，可見節段性系膜插入及雙軌形成。腎小管上皮細胞顆粒樣變性，灶狀萎縮，腎間質多灶狀炎癥細胞浸潤伴纖維化，小動脈壁增厚，管腔狹窄。

免疫熒光：k（+），入（-）

電鏡：基底膜內側見帶狀電子致密顆粒沉積，腎小管基底膜外側見帶狀電子致密顆粒沉積，局灶腎間質膠原纖維增生伴淋巴、單核細胞浸潤，腎間質毛細血管腔內見紅細胞。

病理診斷：結合血尿免疫固定電泳+輕鏈，考慮輕鏈沉積性腎病。

2 治療經過

環磷酰胺0.4x2d，dex20 mg/dx2d，沙利度胺0.1qd po，每周增加50 mg，百令膠囊2.0tid po。以上3個療程后，2015年6月12日查：血Scr176?oml/L，BUN120.mmol/L，乏力緩解，精神好轉，腎功能穩定。2016年6月復查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量210 mg，血常規WBC5.79x109/L，RBC3.49x1012/L，Hb108 g/L，plt110x109/L，ESR30 mm/h，血Scr130 ?oml/L，BUN8.3 mmol/L，尿滲量（Osm）359 mosm/L。于2016年8月10日重復行骨髓穿刺檢查：骨髓細胞增生活躍，未見骨髓瘤細胞。24小時尿免疫球蛋白輕鏈定量k輕鏈12.0 mg/L，入輕鏈3.20 mg/L，免疫固定電泳：IgG-K鏈陰性，免疫球蛋白G6.7g/L，免疫球蛋白K輕鏈4.4g/L，2016年12月24日復查：血Scr126uoml/L，BUN10.mmol/L，尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24小時尿蛋白定量210 mg，停環磷酰胺。強的松10mgqd，沙利度胺0.1qd po，百令膠囊2.0tid po，代文80 mg，非洛地平10 mg。2017年2月20日復查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量160 mg，血常規WBC6.0x109/L，RBC3.40x1012/L，Hb118g/L，plt120x109/L，ESR25mm/h，血Scr110uoml/L，BUN7.7 mmol/L，尿滲量（Osm）419 mosm/L血Scr176 uoml/L，BUN120 mmol/L，血壓130/90 mmHg，停強的松、沙利度胺，口服百令膠囊、纈沙坦、非洛地平，病情穩定，腎功能基本正常。

3 討 論

輕鏈沉積腎病是一種非淀粉樣單克隆免疫球蛋白沉積病，異常漿細胞產生過多的輕鏈和（或）重鏈在全身組織沉積引起[1]。多數年齡>45歲，男性多于女性。臨床腎臟受累者腎小球受累多見，多合并多發性骨髓瘤，部分患者合并淋巴漿細胞異常增殖性疾病。腎臟受累常是輕鏈沉積病首發癥狀，表現蛋白尿和（或）血尿、腎病綜合征、急慢性腎功能衰竭，部分患者表現為慢性間質性腎炎。影響預后因素有：就診時腎功能損害程度、基礎血液疾病和腎外輕鏈沉積[2]。臨床報道較少，本例患者以腎小管間質損害為首要臨床表現起病，誘因為發病前口服中草藥史，而患者發病是否與中草藥有關，有待更多病例觀察，但患者發病直接誘因為口服中藥湯劑，現代大量臨床研究發現一批長期或過量應用可產生不同程度腎毒性中藥，植物類如關木通、厚樸、漢防己、草烏、澤瀉、雷公藤、牽牛子、黃連、動物類如海馬、蜈蚣，礦物類如朱砂、雄黃、輕粉、明礬等。

引起中草藥腎損害的原因：對中藥認識不足，缺乏了解，將一些有毒之品當做無毒長期服用[3]。隨著中藥在醫學領域的廣泛應用，有關中藥中毒的報道也屢見報端。如使用不當，中藥可以引起呼吸、循環、泌尿、生殖等多系統損害，嚴重可引起死亡。其中尤以對腎臟損害最為常見，國外學者甚至提出“中草藥腎病”這一新概念。造成中藥腎病的原因包括誤服、過量、長期服用、輕信偏方、臨床辨證不準確、中藥炮制不規范等，其中，很重要的原因是醫生對各種中藥性能認識不足，研究不透徹，臨床應用過程中不注意動態觀察病情變化，辨證用藥。此例病人引起輕鏈沉積型腎病的誘因是口服大劑量中藥40余天后，具體發病機制尚不清楚，是不是引起該病的直接因素，也有待更多病例證實，但至少是直接誘發因素，現報道出來，以引起關注。本例患者腎功能出現異常后，輾轉多家醫院誤診為慢性腎功能衰竭達半年，經腎活檢確診，積極治療近2年，病情穩定，腎功能基本恢復，實屬不易。

4 結 論

輕鏈沉積腎病是一種非淀粉樣單克隆免疫球蛋白沉積病，臨床病例多出現在多發性骨髓瘤患者中，輕鏈沉積腎病是一種臨床少見疾病，預后差，特別是出現腎功能異常時病情持續進展，多發展為終末期腎病。中草藥引起腎損害臨床多有報道，但文獻未見有中草藥引起輕鏈沉積性腎病報道，中草藥復方制劑藥理作用尚未完全闡明，藥效作用于多靶點，毒副作用機制也是多方面的。筆者建議口服中藥要謹遵中醫癥候，在辨證施治原則指導下，辨證與辨病相結合，慎用已經實驗明確的腎毒性藥物。

參考文獻

[1] 王亞芳，蘇 濤，李曉玫，等.中藥致急性腎小管間質性腎炎臨床病理特點分析[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（5）：272-276.

[2] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].人民軍醫出版社，2008.

[3] 沈建松，唐 炯，宮 壯，等.中草藥腎臟損害18例臨床探討[J].現代醫藥衛生，2013，29（14）：2207-22080.endprint