翼點入路切除顱咽管瘤的顯微手術治療25例臨床觀察

紀培志　謝滿意　王秀存

【摘要】 目的 觀察和評價分析應用翼點入路顯微手術方式對顱咽管瘤患者實施治療的臨床效果。方法 25例顱咽管瘤患者， 采用翼點入路顯微手術方式治療， 觀察治療效果。結果 25例顱咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。術前視力視野障礙者14例， 術后12例顯效， 2例無效；術前顱內壓增高者8例， 術后均癥狀消失；術前垂體功能低下者2例， 術后均明顯好轉；術前下丘腦損害者1例， 術后明顯改善。10例囊性腫瘤患者、6例實性腫瘤患者及6例囊實性患者術后均未見腫瘤殘留， 1例實性腫瘤患者和2例囊實性腫瘤患者仍有少量殘留， 3例建議繼續行放射治療；術后隨訪1個月～1年， 未見有腫瘤復發。術后并發癥：術后17例患者出現多飲、多尿， 其中15例患者持續2～9 d后逐漸恢復正常， 有2例患者尿崩持續時間較長， 出院時仍需服用醋酸去氨加壓素片（彌凝）控制小便量， 3個月后小便恢復正常。術后1例動眼神經麻痹， 出院后6個月內基本恢復正常。22例患者出現電解質紊亂， 經積極對癥處理， 2～7 d內恢復正常。結論 翼點入路顯微手術方式對顱咽管瘤患者實施治療的臨床效果理想。

【關鍵詞】 翼點入路；顯微手術；顱咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.055

顱咽管瘤（craniopharyngioma）為良性腫瘤， 呈膨脹性生長， 一般腫瘤浸潤僅限于第三腦室底的結構， 如果能全切除可望治愈。翼點入路是目前在顱咽管瘤的手術中應用最廣泛的術式[1]。翼點入路可以更好地顯露腫瘤的后部， 適用于大部分類型的顱咽管瘤如鞍內、鞍上、鞍旁、鞍后甚至突入第三腦室者。一般采用標準的翼點入路切口， 分開側裂池， 顯露頸內動脈、大腦中動脈及大腦前動脈， 通過視交叉前間隙（第一間隙）、視神經和頸內動脈間隙（第二間隙）及頸內動脈外側間隙（第三間隙）分塊切除腫瘤[2]。在第三間隙進行操作時應注意辨認和保護后交通動脈、脈絡膜前動脈、丘腦穿動脈及動眼神經等[3]。本次抽取2014年1月～2016年12月本科住院的25例顱咽管瘤患者， 均經翼點入路顯微手術切除治療， 效果明顯， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取2014年1月～2016年12月本院住院的顱咽管瘤患者25例， 其中男14例（56%）， 女11例（44%）， 年齡5～71歲， 平均年齡（36.7±11.4）歲， 患病時間8個月～6年， 平均患病時間（2.8±1.1）年。

1. 2 臨床癥狀 以視力視野障礙為主要癥狀者14例， 以顱內壓增高為主要癥狀者8例， 以垂體功能低下為主要表現者2例， 以下丘腦損害為主要表現者1例。

1. 3 影像學檢查 25例患者均行CT平掃和磁共振成像（MRI）平掃加增強， 其中有明顯鈣化的患者 7例。腫瘤性質：囊性腫瘤10例， 實性腫瘤7例， 囊實性腫瘤8例。腫瘤部位：鞍上15例， 鞍上鞍內9例， 進入第三腦室1例。腫瘤大小：直徑2.5～5.1 cm。

1. 4 手術方法 患者采用翼點入路顯微手術方式治療。全身麻醉狀態下取仰臥位， 頭偏45°左右且略向下垂， 采用mayfield頭架對頭部進行固定， 按 Yasargils翼點入路方法進行常規開顱操作。一般從視神經一頸動脈間隙切除腫瘤。首先穿刺抽出囊液后瘤體塌陷， 然后從瘤內分塊切除腫瘤， 待瘤體減小后， 小心沿腫瘤外壁分離腫瘤與周圍腦組織、神經、血管的粘連。腫瘤越大， 其粘連越緊密。伴有鈣化者， 其鈣化的腫瘤部分往往與周邊腦組織粘連緊密。此入路有一缺點：瘤體的后上方為術野盲區。要小心向下牽拉瘤體才可切除此處的瘤體（或囊壁）， 瘤體與周圍結構粘連緊密牽拉較為困難時， 不要強行牽拉切除， 以免損傷腳間池的腦干穿支血管。此入路一般可做到腫瘤全切除或近全切除。

2 結果

25例顱咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。術前視力視野障礙者14例， 術后12例顯效， 2例無效；術前顱內壓增高者8例， 術后均癥狀消失；術前垂體功能低下者2例， 術后均明顯好轉；術前下丘腦損害者1例， 術后明顯改善。10例囊性腫瘤患者、6例實性腫瘤患者及6例囊實性患者術后均未見腫瘤殘留， 1例實性腫瘤患者和2例囊實性腫瘤患者仍有少量殘留， 建議繼續行放射治療；術后隨訪1個月～1年， 未見有腫瘤復發。術后并發癥：術后17例患者出現多飲、多尿， 其中15例患者持續2～9 d后逐漸恢復正常， 有2例患者尿崩持續時間較長， 出院時仍需服用彌凝控制小便量， 3個月后小便恢復正常。術后1例動眼神經麻痹， 出院后6個月內基本恢復正常。22例患者出現電解質紊亂， 經積極對癥處理， 2～7 d內恢復正常。

3 討論

顱咽管瘤為顱內先天性腫瘤。好發于兒童及青少年， 占顱內腫瘤的5.1%～6.0%。占兒童鞍區腫瘤之首， 成人僅次于垂體瘤而居第二[4]。顱咽管瘤起源于Rathke囊的殘存部分， 分為鞍內型、鞍上型， 少數位于鞍內， 多位于鞍上， 前者起源于鞍隔下的上皮細胞巢。腫瘤向下生長， 壓迫垂體、影響垂體功能， 可出現內分泌障礙癥狀， 也可突破鞍隔壓迫視神經、視交叉， 甚至突向第三腦室前方， 或第三腦室內， 引起腦積水；腫瘤向側方生長可侵入鞍旁海綿竇導致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經功能障礙[5]。

顱咽管瘤瘤體小時大都呈實質性， 大時多呈囊實性或囊性。囊性變占68%～85%， 多為單囊， 少數為多囊性。囊液流入蛛網膜下腔， 易引起化學性腦膜炎。囊腫下方的實質部分， 都呈灰白色， 內有鈣化灶， 瘤體往往和鄰近重要結構有粘連， 難以徹底切除[6]。對于下丘腦癥狀嚴重、已有意識障礙、臥床不起、不能耐受開顱切除者， 可行囊腔穿刺， 或用立體定向技術穿刺抽吸囊液， 以緩解腫瘤局部壓迫， 降低顱內壓[7]。每次抽液不宜過多、過快， 以免加重下丘腦的損害， 抽出部分囊液后， 同時注入放射性同位素行內照射。有學者發表一組17例患者報道， 14例進行了全面隨訪， 所有患者的視力和顱內壓增高均得到了改善， 有些患者的囊腫X線檢查顯示了縮小， 3例鞍上腫瘤消失， 8例患者腫瘤縮小[6]。如腫瘤切除有困難， 腦脊液循環障礙， 多因腫瘤阻塞室間孔所致， 可行分流手術以緩解顱內壓增高癥狀， 為放射治療提供條件。endprint

本組資料顯示應用翼點入路顯微手術方式對顱咽管瘤患者實施治療的臨床效果理想， 全切除率高， 術后嚴重并發癥少。3例患者腫瘤少量殘留的原因：①殘留腫瘤的實質部分或鈣化部分與下丘腦粘連緊密， 強行切除恐出現下丘腦損傷導致術后中樞性高熱、昏迷等嚴重并發癥；②殘存的腫瘤位于術野的后上方， 存在手術盲區， 如強行切除腫瘤時遇到出血， 無法直視狀態下進行止血。3例腫瘤殘留患者術后均行放射治療。2例術后長時間尿崩患者因術中腫瘤與垂體柄關系密切， 腫瘤切除過程中垂體柄損傷嚴重， 經積極對癥處理， 患者尿崩治愈。該組患者取得理想手術療效亦得益于手術入路的選擇， 并非所有顱咽管瘤采取翼點入路皆能獲得最好手術效果。

顱咽管瘤切除手術入路取決于腫瘤的部位和大小、生長方式、鈣化的程度、囊腫部分的位置以及對腦脊液通路的影響。各手術的入路均應使用顯微鏡。有許多針對顱咽管瘤的手術入路， 如額下入路、翼點入路、縱裂-終板入路、經胼胝體入路、經口鼻蝶竇入路等。不管哪種入路， 充分暴露瘤體以做到盡可能全切除和減少下丘腦損傷是選擇手術入路的最基本原則[7， 8]。對于鞍上突向第三腦室的腫瘤， 采取經額部縱裂入路；對于長入第三腦室內的顱咽管瘤， 采取經前部胼胝體一透明隔間隙一穹隆間入路：對于鞍上、腫瘤主體長入腳間窩的顱咽腫瘤， 采取經翼點入路、額部縱裂入路；對于鞍內型顱咽管瘤， 主張經額下入路以切除鞍膈和腫瘤囊壁， 也有人主張經鼻蝶入路。還有些復雜的巨大腫瘤需聯合入路。但翼點入路目前應用歷史最長， 被神經外科醫生廣泛接受， 且適用于大部分顱咽管瘤[9， 10]。

參考文獻

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[3] 王浩. 手術治療顱咽管瘤的療效觀察. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2016， 3（6）：1031-1032.

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[8] Song-Tao Q， Xiao-Rong Y， Jun P， et al. Does the calcification of adamantinomatous craniopharyngioma resemble the calcium deposition of osteogenesis/odontogenesis？ Histopathology， 2014， 64（3）：336.

[9] 王國濤， 王冠軍. 經翼點入路顯微外科手術治療鞍區顱咽管瘤臨床療效觀察. 中外醫學研究， 2010， 8（6）：50-51.

[10] 姜克文. 改良翼點入路顯微手術治療顱咽管瘤的臨床效果評價. 中國實用醫藥， 2013， 8（6）：42-43.

[收稿日期：2017-05-26]endprint