氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的診斷與治療

盧穗琳+戚德峰+劉冠炤+單熾昌+葉向東+曾國華

[摘要] 目的 分析多層螺旋CT診斷心肌橋和壁冠狀動脈的臨床應(yīng)用價值。方法 選取該院2016年4月—2017年4月期間運用多層螺旋CT行冠狀動脈血管成像檢查的226例患者作為研究對象，由2名CT診斷醫(yī)師運用雙盲法進行判定心肌橋和壁冠狀動脈的存在，結(jié)果一致時診斷為心肌橋和壁冠狀動脈，并對確診患者進行壁冠狀動脈長度、心肌橋厚度進行測量。結(jié)果 226例患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋-壁冠狀動脈41例，占比18.1%，共49處；位置分布中，前降支占比91.8%，左回旋支、右冠狀動脈均占比2.0%，其他占比4.1%。41例心肌橋-壁冠狀動脈患者的平均壁冠狀動脈長度為（12.9±5.2）mm；平均心肌橋厚度為（1.7±1.1）mm，其中深在型9例，占比22.0%，淺在型32例，占比78.0%。結(jié)論 多層螺旋CT診斷心肌橋和壁冠狀動脈的臨床應(yīng)用價值高，屬于無創(chuàng)檢查，具有定位精準(zhǔn)、操作簡便等優(yōu)勢，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；冠狀動脈造影；診斷；心肌橋；壁冠狀動脈

[中圖分類號] R816 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0190-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of myocardial bridge and mural coronary artery. Methods In our hospital from April 2016 to April 2017 with 226 cases of multi-slice spiral CT coronary angiography patients as the research object， by 2 CT radiologists using double blind method was used for determination of myocardial bridge and mural coronary artery， consistent when diagnosed with heart coronary artery myocardial bridge， and diagnosis patients with coronary myocardial bridge length， wall thickness measurement. Results Of the 226 patients， there were 41 cases of myocardial bridge mural coronary artery， accounting for 18.1%， a total of 49. In the location distribution， the anterior descending branch accounted for 91.8%， the left circumflex coronary artery and the right coronary artery accounted for 2%， and the other accounted for 4.1%. The average wall length of coronary artery in 41 cases of myocardial bridge mural coronary artery was （12.9 ± 5.2） mm； the average myocardial bridge thickness was （1.7 ± 1.1） mm， among which 9 cases were deep type， accounting for 22.0%， and the superficial type was 32 cases， accounting for 78.0%. Conclusion The clinical value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of myocardial bridge and mural coronary artery is high. It belongs to noninvasive examination， and has the advantages of accurate location and easy operation. It is worth popularizing.

[Key words] Multislice spiral CT； Coronary angiography； Diagnosis； Myocardial bridge； Mural coronary artery

心肌橋（myocardiac bridge ， MB）的定義是覆于心外膜冠狀動脈上的形似橋的心肌束；壁冠狀動脈（mural coronary artery ， MCA）的定義是被心肌纖維所覆蓋的冠狀動脈[1]。相關(guān)報道[2指出]，心肌橋-壁冠狀動脈（myocardiac bridge-mural coronary artery ， MB-MCA）會導(dǎo)致心肌缺血，嚴(yán)重者會出現(xiàn)猝死。因此，必須及早作出明確診斷并積極治療。冠狀動脈造影是診斷心肌橋-壁冠狀動脈的傳統(tǒng)手段，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。隨著CT診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT為心肌橋-壁冠狀動脈的診斷提供了一種新的方法。該研究為了進一步分析多層螺旋CT診斷心肌橋和壁冠狀動脈的臨床應(yīng)用價值，選取該院2016年4月—2017年4月期間運用多層螺旋CT行冠狀動脈血管成像檢查的226例患者的病歷資料展開回顧性分析，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

選取該院運用多層螺旋CT行冠狀動脈血管成像檢查的226例患者作為研究對象，所有患者的臨床資料均完整有效，均無嚴(yán)重腎功能不全和碘劑過敏史。其中男117例，女109例；年齡38～79歲，平均（52.6±9.8）歲；無癥狀體檢者3例，高血壓4例，糖尿病1例，冠脈支架術(shù)后復(fù)查2例，其余116例分別出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、心悸、勞力性心絞痛等癥狀。

1.2 方法

檢查前患者靜息30 min，檢測心率，超過70次/min者給予酒石酸美托洛爾（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025391）50～100 mg，使心率控制于70次/min以下。選用西門子雙源flash CT機，采用心電門控設(shè)置，視患者心率設(shè)定不同扇區(qū)重建圖像，電壓120 kV，電流800 mAs，層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間280 ms，時間分辨率75 ms；從氣管隆突下開始掃描，直至心臟隔面，掃描時間9～11 s，心臟重建厚度0.6 mm，造影劑為碘海醇（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000593），劑量70～100 mL，注射速度為5 mL/s，通過高壓自動注射器經(jīng)肘靜脈注射，再推注0.9%氯化鈉溶液205mL，速度為5 mL/s，患者屏氣10～12 s內(nèi)完成檢查。數(shù)據(jù)傳至EBW4.0工作站，RR間期內(nèi)以10%的間隔進行圖像重建，層厚0.75 mm，層間隔0.6 mm，進行容積再現(xiàn)、曲面重建、最大密度投影等后處理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

由該院2名經(jīng)驗豐富的副高職以上CT診斷醫(yī)師運用雙盲法進行診斷，意見不合時經(jīng)會診后達成一致。心肌橋-壁冠狀動脈分為深在型與淺在型兩類。深在型心肌橋-壁冠狀動脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：冠狀動脈有少許隱匿于心肌后且淺露于心肌表層，同時隱匿于心肌的節(jié)段被軟組織覆蓋，同心肌一樣強化；淺在型心肌橋-壁冠狀動脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：冠脈1/2以上環(huán)周，但未徹底包繞[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動脈，測量心肌橋和壁冠狀動脈患者的壁冠狀動脈長度、心肌橋厚度。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋-壁冠狀動脈的檢出率與位置分布

226例患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋-壁冠狀動脈41例，占比18.1%，共49處。位置分布中，前降支占比91.8%，左回旋支、右冠狀動脈均占比2.0%，其他占比4.1%，見表1。

2.2 壁冠狀動脈長度、心肌橋厚度測量結(jié)果

41例心肌橋-壁冠狀動脈患者的平均壁冠狀動脈長度為（12.9±5.2）mm；平均心肌橋厚度為（1.7±1.1）mm，其中深在型9例，占比22.0%（圖1），淺在型32例，占比78.0%（圖2）。

3 討論

正常的冠狀動脈應(yīng)位于心肌表層，若出現(xiàn)節(jié)段性走形異常，則視為心肌橋-壁冠狀動脈。心肌橋和壁冠狀動脈患者的臨床癥狀一般不具有典型性，目前認(rèn)為該現(xiàn)象是誘發(fā)心臟事件的主要危險因素，患者常表現(xiàn)為心悸、心絞痛、心肌梗死等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心源性猝死[4]。為了降低患者的病死率，初期的診斷是關(guān)鍵。

目前，用于診斷心肌橋-壁冠狀動脈的方法有很多，包括冠狀動脈造影術(shù)、血管內(nèi)超聲、多普勒血流測定、多層螺旋CT等。心室收縮期，冠狀動脈出現(xiàn)短暫性、間歇性狹窄且舒張期恢復(fù)正常，此影像學(xué)表現(xiàn)稱為“擠奶效應(yīng)”，在冠狀動脈造影檢查中若出現(xiàn)這一現(xiàn)象，則可診斷為心肌橋-壁冠狀動脈。然而，受心肌橋形態(tài)、心肌橋和壁冠狀動脈的關(guān)聯(lián)性、診斷醫(yī)師的熟練程度等諸多因素的影響，其診斷存在一定的局限性，部分患者需要向管腔中注入硝酸酯類藥物方能檢出。且冠狀動脈造影檢查屬于有創(chuàng)性操作，過程復(fù)雜，費用較高，因此難以被患者接受。

隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷成熟，其在各類疾病的臨床診斷中也得到了廣泛應(yīng)用。多層螺旋CT是一種無創(chuàng)檢查，可從多方位、多維度進行檢查，能夠大大縮短掃描時間，具有定位精準(zhǔn)、操作簡便等優(yōu)勢。在心肌橋和壁冠狀動脈的診斷上，多層螺旋CT可發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢：①擁有多種成像技術(shù)，能清楚呈現(xiàn)冠狀動脈血管于整個心動周期里的狹窄狀況；②可多維度觀察心肌橋-壁冠狀動脈與其鄰近心肌的關(guān)系；③可清晰呈現(xiàn)心肌橋的形狀，對其長度與厚度的測量較為精確；④可觀察冠狀動脈有無存在病變，特別是對鈣化斑塊的診斷，其檢出率極高[5]。該組226例患者共發(fā)現(xiàn)心肌橋-壁冠狀動脈41例，49處，主要位于前降支，占比91.8%。

深在型心肌橋-壁冠狀動脈因血管被心肌纖維包裹，易受心臟跳動的影響，導(dǎo)致其管腔狹窄程度較大，患者容易誘發(fā)心肌缺血事件[6]。對于此類患者，運用多層螺旋CT進行診斷，可清楚展現(xiàn)心肌橋?qū)ρ艿陌鼱顟B(tài)。臨床經(jīng)驗表明，深在型心肌橋-壁冠狀動脈一般走形于心外膜下呈“O”形包繞，心肌橋厚度通常大于2 mm，部分患者的心肌橋厚度甚至超過5 mm，且壁冠狀動脈也走形與心內(nèi)膜下；淺在型心肌橋-壁冠狀動脈則一般走形于心外膜下呈"C"形包繞，心肌橋厚度通常小于 mm。該組心肌橋-壁冠狀動脈患者的平均心肌橋厚度為（1.7±1.1）mm，以淺在型居多，占比78.0%，與關(guān)長旭等的研究報道結(jié)果相近（心肌橋平均厚度1.8 mm，淺在型占比70/105）[7]。這是多層螺旋CT診斷心肌橋和壁冠狀動脈時有別于冠狀動脈造影的最大優(yōu)勢，通過冠狀動脈造影無法觀察到這一現(xiàn)象。

當(dāng)然，多層螺旋CT在心肌橋和壁冠狀動脈的診斷上也存在些許的不足之處：①受設(shè)備的限制，僅能靜態(tài)觀察，不能進行生理狀態(tài)下的動態(tài)觀察；②受心臟病變的影響，心率超過70次/min的患者不宜行該項檢查[8]。

綜上所述，多層螺旋CT診斷心肌橋和壁冠狀動脈的臨床應(yīng)用價值高，屬于無創(chuàng)檢查，具有定位精準(zhǔn)、操作簡便等優(yōu)勢，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-15）endprint