“藥品零差價”對省級公立醫院的運營影響分析

張紅霞+沈靜華

摘要：2014年4月1日起，浙江省在省級公立醫院中全面實施以“藥品零差價”政策為切入點的公立醫院綜合改革。本文通過對某省級公立醫院實施“藥品零差價”政策前后三年的財務數據的比較，分析了此政策對醫院經濟運行和醫生診療行為所產生的影響，并提出了進一步完善公立醫院改革的相關建議。

關鍵詞：“藥品零差價” 公立醫院 運營影響

2014年4月1日起，浙江省在省級公立醫院中全面實施公立醫院綜合改革，實施“藥品零差價”政策，即所有藥品（中藥飲片除外）按實際進價實行零差率銷售，同時調整醫療服務（手術費、治療費、護理費、診察費）價格，實施五環聯動，即醫療、醫保、醫藥、財政、物價同時配套改革，完善醫院醫療費用結構，體現醫務人員的服務價值。本文意在通過對實施“藥品零差價”政策后三年的Z省級醫院的財務數據與醫改前的數據進行比較，分析執行此政策對醫院經濟運行的影響，并通過新舊價格的對比測算醫療服務價格調整對藥品差價的補償情況，提出進一步完善公立醫院改革的相關建議。

一、結果與分析

（一）醫療收入穩步增長，藥品收入下降，收入結構優化

實施“藥品零差價”政策后，Z醫院的醫療收入持續增長，2014-2016年平均增長7.87%，其中純醫療收入三年平均增長14.33%。藥品收入有一定程度的下降，三年平均減幅0.5%，特別是2015年Z醫院針對藥品零差價改革，對醫院的藥品庫目錄進行了重新梳理遴選，保留必要的、臨床療效確切的藥品，篩減了部分輔助性藥品，梳理后2015年的藥品收入同比2014年減少4725.41萬元，降幅達5.50%。藥品占醫療收入的比例大幅度降低，2016年的藥品占醫療收入的比例為36.23%，相比醫改前（2013年）下降了10.06個百分點（詳見表1）。

（二）門診均次費用略有提高，檢查化驗項目增長明顯

Z醫院在實施醫改政策后三年，2016年的門診均次費用為294.46元，相比醫改前2013年增加了37.17元，三年平均增長4.6%，門診的均次費用小幅平穩增長，總體控制在較合理的水平。但從醫療項目增長明細看，未納入改革調價的檢查費、化驗費增幅明顯，三年平均增長12.26%及11.77%。這種“此消彼長”，說明醫院在一定程度上將收入的增長點由藥品轉到了檢查、化驗等醫技項目上。人均藥品費2016年比改革前減少8.77元，三年平均減幅2.11%，說明“藥品零差價”政策對醫院門診均次費用，特別是門診藥費的控制效果有限，但對于以藥物治療為主的門診慢性病病人，藥費支出明顯下降（詳見表2）。

（三）住院均次費用得到有效控制，均次藥品費下降顯著

Z醫院在實施藥品零差價的三年中，住院均次費用控制良好，2016年比2013年增加了1157.78元，三年平均增幅2.11%，住院醫療費用的增長得到有效的控制。增幅較大的診察費、護理費、手術費和治療費，平均增幅分別為47.38%、26.44%、13.01%、9.07%，這四項均為本次“藥品零差價”調增價格的醫療項目，增長的幅度也在合理的調價增長范圍。藥品費每人次減少了1389.75元，平均下降了6.34%，比門診均次費用中的藥品費下降更明顯（詳見表3）。

通過表2和表3可以看出，不管是門診均次費用還是住院均次費用，其中的檢查費和化驗費都呈增長趨勢，這一現象在門診中更加明顯，“藥品零差價”政策下，如何控制檢查化驗等醫技收入，需要引起重視。

（四）門急診人次增長總體放緩，住院人次穩定增長

Z醫院在醫改后三年門急診人次略有增長，三年平均增長1.99%。除2014年增長9.27%外，近兩年均比2014年下降2.78%和2.92%。這與醫改的方向和目標一致，分級診療及醫聯體的成效已經反映出來。

出院人次逐年增加，持續增長，三年平均增長6.06%。這與Z醫院近幾年人才引進，加強學科建設，改善就醫流程，提升患者滿意度等舉措有關。實施“藥品零差價”政策后，省級醫院一床難求局面沒有太大改變，即使醫療服務價格的調高，出院人次還是保持穩定的增長（詳見表4）。

（五）業務收入成本率持續上升，財政補助比例偏低

2013年Z醫院本年結余16861.60萬元，業務收入成本率為92.47%，整體經營情況還不錯，隨著新醫改的推進，藥品零差價實施，事業單位養老金制度改革，人員費用不斷提升，醫院的收支結余逐年下降。2016年業務收入成本率已到96.67%，醫院經營狀況趨緊。財政補助占總收入比例2016年的4.08%，近三年基本支出補助基本沒有增加投入，大型設備購置、基建項目等基本由醫院自籌解決（詳見表5）。

（六）藥品差價補償基本到位，各專科補償率差距比較大

2014年4月“藥品零差價”實施后，Z醫院的藥品差價補償率（醫療服務價格調增部分所帶來的收入增加與藥品因“零差價”銷售而減少的收入的彌補情況）為2014年101.05%，2015年104.00%，2016年100.52%，藥品零差價改革，醫院基本能通過醫療服務收費及工作量的增長進行彌補。

“藥品零差價”聯動醫療服務價格的調整，對綜合性公立醫院內部專科的補償影響差距比較大：以手術、治療為主的專科補償率偏高，如婦產科（225.7%）、口腔科（501.8%）；以內科類、藥占比重大的專科補償率較低，如腫瘤內科（26.8%）、感染科（28.2%），大內科平均55.9%。

二、討論

通過Z醫院的財務數據分析可以發現，實施“藥品零差價”政策后，“總量控制、結構調整”的目標基本達到，醫院收入結構發生較大變化，醫療費用結構更加符合醫改趨勢，醫療技術服務收費的調整更好地體現醫務人員的勞動價值，也一定程度上引導醫院主動采取措施降低藥品比例，脫離“以藥補醫”的老局面。但藥品收入下降不明顯，藥占比還有下降的空間，與國家要求的三級醫院藥品比例30%以下還有較大差距。均次費用持續增長，特別是檢查、化驗的比重及增長均比較明顯，看病貴的現象沒有得到很好的緩解。醫院成本連年攀升，重頭是人力成本的增加，提高醫護人員的醫改積極性的同時又要兼顧醫院持續發展。公立醫院物價一直在改革，合理進行醫療服務定價，改革單一的項目收費模式，實行按病種收費及醫保支付改革。促進公立醫院加強精細化管理，提高運營效率和效益。作為零差價的配套措施之一，財政投入也要加強，加大財政保障力度，體現政府職責和保證公立醫院的公益性。endprint

三、建議

（一）建立并完善“藥品零差價”政策改革的績效評價體系

在借鑒已有評價理論的基礎上，結合不同類型醫院特點，通過建立有效的績效評價體系，引導醫院面對改革采取正確的應對措施，防止“以藥養醫”演變成“以檢養醫”，并將績效評價結果作為財政激勵投入的參考因素。財政和主管部門應建立提高服務水平、降低醫療成本的財政補償的績效考核機制，充分體現公立醫院的公益性以及財政補助的激勵作用和杠桿作用，使醫院能確保其日常運行和發展，也為進一步降低老百姓就醫費用奠定良好基礎。

（二）改革醫務人員薪酬分配制度和激勵機制，有效調動醫務人員工作積極性

在“藥品零差價”政策下，為防止出現進一步的過度檢查、過度治療現象，要探索建立既能夠引導醫務人員合理合規診療行為又能較為充分體現其勞動價值的陽光薪酬分配制度，切斷醫生收入與檢查、化驗、耗材、藥品等業務收入的直接掛鉤來源。通過制定合理的分配機制，提高醫護人員技術服務報酬，激勵醫護人員規范診療行為，提高醫療質量，從而提高臨床診斷的準確率、治療的有效率。

（三）推進醫保支付方式改革，控制醫療費用不合理增長

醫保支付方式改革是控制醫療費用不合理上漲的重要手段。從目前的按項目付費為主，逐步推行全成本綜合打包的付費改革，最終走向多種形式共存的混合支付方式，三級醫療機構按DRG付費為主，二級醫療機構按DRG付費及按床日付費為主，基層醫療機構按門診住院總額付費、住院單病種付費為主的多種形式支付模式。通過完善不同級別醫療機構的醫保支付政策，引導患者合理選擇醫療機構就醫。

（四）實行精益管理，嚴格控制和降低醫療及管理成本

公立醫院要實行精益管理，保證正常運行的同時充分節流，實現自身的可持續發展。藥品的庫存管理成本和資金占用成本科學控制，借鑒有效的庫存管理措施如“JIT”模型（“零庫存”模型），提高藥品周轉率；后勤社會化降低運營管理成本；探索藥房、檢驗試劑外包形式；加強醫院科室成本核算，實行全面預算管理等。

（五）增加財政投入，完善省級公立醫院財政綜合補償機制

對經常性補助，根據社會經濟發展水平以及人均收入水平的變化建立動態調整機制；對公共衛生事業等特殊領域建立專項補助，扶持公共衛生事業的發展，充分體現公立醫院的公益性；同時設立鼓勵性補助，通過建立一系列考核指標體系，圍繞醫務人員工作數量、工作質量及醫德醫風以及醫院對衛計委綜合目標工作任務完成情況和群眾滿意度等（特別要考核群眾評價和滿意程度），科學評定醫院的服務能力，準確核定相關財政補償分配，從而有效地調動醫院的經營發展和醫務人員參與醫療服務的積極性，促進醫院服務水平提高，使群眾看病費用得到較好控制。

參考文獻：

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（作者單位：浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院）endprint