新生兒高膽紅素血癥對神經行為的影響及早期干預的臨床效果

黃鳴劍

【摘要】 目的 探討新生兒高膽紅素血癥（HB）對神經行為的影響及早期干預的臨床效果。方法 205例HB患兒， 根據總膽紅素（TSB）水平分為輕度黃疸組（TSB為220.5～ 256.5 μmol/L， 70例）、中度黃疸組（TSB為256.6～342.0 μmol/L， 68例）和重度黃疸組（TSB為342.1～427.5 μmol/L， 67例）。采用釩酸氧化法測定三組患兒的TSB水平， 采用新生兒20項行為神經測定（NBNA）分別在出生2～5、12～14、26～28 d檢查3次， 給予綜合干預措施治療。選取65例同齡同期健康新生兒作為對照組（TSB<220.5 μmol/L）， 經皮測定膽紅素水平。比較四組神經行為評分變化。結果 血中高膽紅素明顯影響新生兒神經行為， 當TSB>220.5 μmol/L時， 膽紅素與相應的NBNA總分呈直線負相關（P<0.05）。治療干預后， 出生2～5 d和12～14 d時輕度黃疸組、中度黃疸組和重度黃疸組的NBNA評分均低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；出生26～28 d時， 中度黃疸組NBNA評分為（38.5±1.3）分， 重度黃疸組為（38.2±1.4）分， 均低于對照組的（39.7±0.6）分， 差異有統計學意義（P<0.05）， 但輕度黃疸組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 高膽紅素升高時新生兒NBNA評分下降， 明顯影響神經行為發育， 早期干預能明顯改善預后。

【關鍵詞】 新生兒高膽紅素血癥；神經行為；綜合早期干預

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.045

HB是新生兒最常見的疾病之一， 由于新生兒血腦屏障功能發育尚未完善， 高膽紅素通過血腦屏障沉積中樞系統發生膽紅素腦病， 導致神經系統功能障礙留下后遺癥[1]。本研究對廣州市海珠區婦幼保健院2015～2016年出生的205例足月新生兒HB患兒進行神經行為的測定及綜合早期干預， 觀察HB對新生兒神經行為的影響及早期干預的臨床效果， 為臨床早期﹑及時合理治療提供一定的依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月在廣州市海珠區婦幼保健院出生以新生兒HB入住新生科的205例足月新生兒， 其中男108例， 女97例。入選標準為：參照《實用新生兒學》[2]中高膽紅素的診斷標準診斷HB：新生兒胎齡37～42周， 出生后5 min Apgar評分≥8分， 出生體重≥2500 g；父母同意參加本研究。排除標準：先天性畸形、神經系統及眼耳等器質性病變、宮內發育異常、家族遺傳疾病等所引起的神經行為發育障礙。將205例HB患兒按血清TSB水平分為輕度黃疸組（TSB為220.5～256.5 μmol/L， 70例）、中度黃疸組（TSB為256.6 ～342.0 μmol/L， 68例）和重度黃疸組（TSB為342.1～427.5 μmol/L， 67例）。選取本院產科出生的65例同齡同期健康新生兒作為對照組， TSB<220.5 μmol/L。

1. 2 方法

1. 2. 1 血清TSB測定 采用釩酸氧化法測定， 輕度、中度及重度黃疸組新生兒分別在出生2～5、12～14、26～28 d采用東芝全自動生化分析儀檢測。對照組采用經皮測膽紅素。

1. 2. 2 新生兒20項NBNA 分別在出生2～5、12～14、26～28 d檢查3次；檢查環境要求安靜、半暗的房間， 室溫在26℃左右， 檢查于吃奶后l h進行， 從睡眠狀態開始， 10 mim完成。檢查者取得新生兒20項NBNA專門培訓班合格證書。NBNA測查分為5個部分， 即新生兒行為能力（6項）、被動肌張力（4項）、主動肌張力（4項）、原始反射（3項）和一般評估（3項）， 共20項。滿分40分， <35分為明顯異常， 35～36分為輕度異常。

1. 3 綜合干預措施 按照新生兒黃疸干預推薦方案[3]在按需哺乳的基礎上， 對血清TSB≤342.0 μmol/L的患兒給予口服益生菌、魯米那治療， 對血清TSB>342.0 μmol/L的患兒在上述處理的同時加用白蛋白、藍光照射治療。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；TSB與NBNA總分相關性采用Pearson回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

血中高膽紅素明顯影響新生兒神經行為， 當TSB>220.5 μmol/L時， 膽紅素與相應的NBNA總分呈直線負相關（P<0.05）。對照組NBNA評分最高， 依次降低為輕度黃疸組和中度黃疸組， 重度黃疸組最低。治療干預后， 出生2～5 d和12～14 d時輕度黃疸組、中度黃疸組和重度黃疸組的NBNA評分均低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；出生26～28 d時， 中度黃疸組NBNA評分為（38.5±1.3）分， 重度黃疸組為（38.2±1.4）分，

均低于對照組的（39.7±0.6）分， 差異有統計學意義（P<0.05）， 但輕度黃疸組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

1904年， 相關學者首次發現嚴重黃疸的新生兒大腦基底核被膽紅素染黃， 主要病變在海馬鉤﹑視丘﹑視丘下核﹑倉白球﹑殼核﹑頂核及尾狀核等核神經， 并命名為核黃疸， 此核黃疸是由于膽紅素升高所引起膽紅素腦病[4]。HB主要危害在于未結合膽紅素通過血腦屏障使神經細胞發生中毒性病變， 引起神經系統永久性損害。在病理的情況下血腦屏障開放， 游離膽紅素的白蛋白聯結膽紅素復合物可大量進入腦組織且與神經細胞膜上的極性基團結合， 現已明確膽紅素是一極性化合物， 易與神經細胞膜極性基團（神經節苷脂神經鞘磷脂）相結合而沉積， 引起膽紅素腦病[5]。其次， 膽紅素通過廣泛性抑制蛋白激酶的磷酸化， 抑制神經遞質的釋放等機制影響神經元的功能， 這樣新生兒就會出現智力落后、神經行為異常[6]。早在2004年， 美國兒科學會提出新生兒黃疸的干預目標是防止出現重癥HB和膽紅素腦病， 關鍵是防止HB導致高膽紅素腦病[7]。endprint

早期發現HB對中樞神經系統的損害及早期進行干預具有重要的臨床意義。目前HB致新生兒顱腦損傷的臨床診斷標準很多， 包括NBNA、TSB與白蛋白比值、腦干聽覺誘發電位、磁共振成像（MRI）、磁共振波譜（MRS）、血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）及S100B蛋白的濃度， 但國內外尚缺乏兼顧高敏感性和特異性的診斷金標準[8]。由鮑秀蘭[9]建立的NBNA評分， 在臨床上簡便、實用， 多次重復不需要復雜的設備就可以全面評價新生兒神經行為， 通過多項聽、視、定向等行為能力， 可更好地反映大腦皮層的功能， 對早期發現新生兒腦功能效果好， 預測預后的敏感性和特異性高。國外學者[10] 用行為量表對健康足月輕度非溶血性黃疸患兒進行評定。其結果顯示， 出生后1個月內的嬰兒發生HB， 其神經系統功能障礙發生率明顯高于對照組， 且血清膽紅素水平與神經系統功能障礙的嚴重程度呈正相關。本研究在剔除神經系統、先天性畸形、眼耳等器質性病變、宮內發育異常、家族遺傳疾病等對嬰兒的神經行為發育影響的情況下， 采取NBNA評價， 結果顯示：血中高膽紅素明顯影響新生兒神經行為， 當TSB>220.5 μmol/L時， 膽紅素與相應的NBNA總分呈直線負相關（P<0.05）。對照組NBNA評分最高， 依次降低為輕度黃疸組和中度黃疸組， 重度黃疸組最低。治療干預后， 出生2～5 d和12～14 d時輕度黃疸組、中度黃疸組和重度黃疸組的NBNA評分均低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；出生26～28 d時， 中度黃疸組NBNA評分為（38.5±1.3）分， 重度黃疸組為（38.2±1.4）分， 均低于對照組的（39.7±0.6）分， 差異有統計學意義（P<0.05）， 但輕度黃疸組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；表明HB是導致神經毒性作用的重要因素， 可影響嬰兒神經行為發育， 還有可能遺留遠期神經系統的后遺癥， 并且血清高膽紅素水平與神經行為發育延遲的嚴重程度呈現一致性變化。由此可見， 早期發現HB和早期干預治療是防止HB對嬰兒神經行為發育損害最有效的方法。

參考文獻

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[10] 謝志虹， 潘俊峰， 梁雯， 等. 高膽紅素血癥新生兒行為神經測定和腦干誘發電位測定意義及與膽紅素水平的關系. 實用醫學雜志， 2012， 28（13）：2216-2218.

[收稿日期：2017-04-10]endprint