新形勢下公立醫院會計改革問題探析

劉碩磊+劉宏偉

摘要：本文闡述了醫院會計改革是國家改革的需要，作為行政事業單位財務會計改革的先行者，《醫院財務制度》和《醫院會計制度》在公立醫院率先實施。筆者根據對各個制度及醫院財務工作實際操作的研究，得出了醫院會計制度改革對醫院運營的影響和對醫院信息化建設的要求，揭示了目前醫院會計核算中存在的難點，提出醫院會計制度需要進一步補充和完善，以及醫院管理者和全體員工急需轉變理念的觀點。

關鍵詞：新形勢 公立醫院 會計核算

隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，衛生主管部門、醫療保險管理部門、財政部門、患者等利益相關者對醫院提供的會計信息質量要求正在逐步提高，公立醫院的財務管理面臨前所未有的挑戰。為了能夠準確反映醫院的財務信息，方便會計人員實務操作，實現管理精細化的要求，希望盡快修訂醫院財務會計制度，補充一些行業特征明顯的經濟業務核算規則，適應公立醫院改革對醫院財務信息的要求。

一、醫院會計制度改革對醫院運營的影響

（1）財政總預算會計、行政單位會計、事業單位會計等是政府會計的主要構成部分，而醫院會計和基層醫療衛生機構會計又是事業單位會計的重要內容。當政府會計涉及政府信息公開時，要注意哪些可以編入預決算、哪些不能編。作為政府會計的一部分，醫院的收入來源呈現出多樣化的趨勢，包括財政補助收入、醫療收入、科教項目收入和其他收入；醫院的支出按照不同用途和目的，劃分為項目支出、基本支出、醫療支出和其他支出；而醫院會計科目可以按照功能和經濟兩種基礎進行分類。

（2）公立醫院作為公益性的事業單位，每年都會收到大量的財政撥款，收付實現制是財政撥款的主要核算方式，同時，醫院自身的醫療收入資金數量在醫院收入中占有絕對大的比重，所以，新的《醫院會計制度》明確規定醫院會計采用權責發生制。通過會計制度的規范進一步強化醫院的財務和成本核算，并對醫院賬務處理的流程、成本歸集的方法，風險控制的關鍵點、會計科目的設置和財務報告體系建設等方面進行了較大創新，要求醫院開展全面預算管理，加強內部控制，推動績效考核，實現醫院管理的精細化。

二、信息化建設對醫院經濟運營影響深遠

（1）隨著我國醫療衛生改革的深入，要求醫院必須建立以財務為核心，預算為主線，成本、物流為基礎，績效為導向的戰略目標管理體系；現代化的醫院管理模式將實現資金流、物流、業務流的一體化，只有這樣才能保證醫院的閉環管理；同時，醫療保險實行DRGS、單病種付費以及病案管理離開信息化建設都無法實現。內部控制制度的建立和完善是公立醫院加強管理的必要手段和工具，也是《行政事業單位內部控制規范》的要求，而內部控制在以手工作業或會計核算電算化為主的醫院是無法實現的，只有鑲嵌在信息化系統中才能夠得以全面開展。目前，醫院各部門的信息系統都以孤島形勢存在，沒有一個完整的數據平臺和管理系統，醫改提出的全面預算管理及內部控制等難以實現。

（2）在互聯網時代，傳統的商業模式被徹底顛覆，阿里巴巴等網絡巨頭充分利用掌握的大數據，進行醫療資源的整合，同時對醫療健康行業進行跨界投資。對于他們來說，擁有的最大資產是信息資源，固定資產或者品牌只是附屬品，在互聯網模式下真正實現了輕資產的管理方式，一臺電腦、一張上網卡就使“免費的午餐”成為現實，他們以低于成本的價格為患者看病，甚至提供免費的醫療服務。

（3）公立醫院改革提出的遠程醫療和醫師多點執業，預示著公立醫院的核算模式將發生巨大的變革，需要醫院會計人員轉變理念，提高認識，努力專研，也給我們會計人員一個嶄新的啟示，醫院的會計人員將從僅僅會記賬、只能收收錢的賬房先生，升級成能夠為單位帶來價值創造，能夠為領導進行決策提供信息支持的高級管理人員。

三、資產核算中的難點仍然較多

（1）以舊換新設備的固定資產會計核算，對于舊資產處置價值、新增資產入賬價值和折舊年限確認無明確規定。大型信息化建設周期較長、價值較高，無法準確記錄固定資產和無形資產信息，難以實現資本化。醫院使用的部分手術器械，單位價值較高，符合固定資產的確認條件，但是，由于手術器械體積較小且消毒后不得打開消毒包，難以進行交接盤點，同時，使用頻繁且消毒要求較高造成提前報廢的情況較多，對資產日常管理和清查造成很大困難，大多數醫院對此類手術器械視同低值易耗品管理。

（2）現代化醫院，最寶貴的資產不是房屋和設備，而是那些高水平的醫生，這些醫生的價值是多少呢，如何進行賬務處理呢，如何列入財務報表而不是成為賬外資產，甚至在附表中都沒有進行披露。同樣，能夠為醫院帶來收入和保持現金流的另外一個寶貴資產是患者，他們在資產負債表中也沒有顯示，我們的報表對患者預交金中隱藏的利潤也沒有進行任何表述。隨著醫療技術發展和醫學研究深入，醫院出現一些形態和價值形成過程均符合資產認定標準的事物，如外購的生物樣本庫、基因庫、病理標本、實驗動物以及價值較高的景觀工程等，如何認定為資產并進行賬務處理也是一個難點。

（3）醫保結算差額的核算問題。按照《醫院財務制度》規定，醫院核定的醫保收入與醫保核定的收入之間存在的差額要倒沖醫院收入，但是，醫院財務報表的上報時間是當年年底，醫保卻在下一年度對醫院上年度醫保合同執行情況進行考核后才核定最終的額度，醫院的財務報表已經上報無法進行修改，造成醫療應收款金額越來越多，嚴重影響了公立醫院財務信息質量和經濟運行。

四、全面預算管理理念仍未轉變

（1）財社（2015）263號文件（即《財政部國家衛生計生委國家中醫藥局關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》）中明確要求所有公立醫院于2016年底建立并實行全面預算管理制度，必須在2018年底進一步完善，同時要逐步強化預算的約束作用，公立醫院開展全面預算管理已是大勢所趨。目前的大多數公立醫院由于能力水平和意識兩個方面的因素，影響了全面預算的推行進度，全面預算執行流于形式。

（2）全面預算管理是一個全院全員全過程的管理，是一種文化，這種文化理念應該深深融入到每一位員工的內心，從而減少醫院在全面預算執行時的“隨意性”和“抵觸情緒”，因此在全院范圍內進行宣傳、推廣，培養全體人員的全面預算意識尤為重要。公立醫院一定要實現從部門預算到所有收支的全面預算，從預算備案制到預算審核制，從關注預算編制質量到注重預算執行的轉變，充分體現全面預算是醫院風險控制的源頭。

（3）彼得·德魯克說過，預算不是一場數字游戲，而是圍繞戰略目標的設立進行思考的一個過程。公立醫院的全面預算就是對預算期內的業務活動、投資活動和財務活動進行統籌安排，層層分解落實執行的過程，分為預算的編制、執行、控制、調整、分析、考核。公立醫院要實現從“重編制、輕執行”向注重執行過程管控的轉變，強化預算動態管理，建立剛性預算管理體制，將預算的執行納入到醫院的績效考核中。

總之，公立醫院作為政府會計改革的重要組成部分，進一步改革完善公立醫院財務制度，使其適應醫療體制改革的需要，探討適用的核算方法，使公立醫院的財務報告能夠真實反映醫院的經濟運行及資產管理狀況，適應公立醫院改革、政府會計改革是每個會計人應做出的貢獻。

基金項目：內蒙古自治區科技廳軟科學研究計劃項目“區域人口對公立醫院運營的影響研究”（科技廳暫無編號）。

（作者單位：劉碩磊，內蒙古大學經濟管理學院；劉宏偉，內蒙古自治區人民醫院）endprint