直腸類癌內鏡診斷及治療38例臨床分析

張金梅　程春生　林木賢

【摘要】 目的 對直腸類癌治療中內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝離術（ESD）的治療效果進行分析。方法 回顧性分析38例經內鏡下診斷的直腸類癌患者的臨床資料， 對臨床病理特征、切除率以及隨訪情況進行分析。結果 38例患者， 行內鏡下黏膜切除術20例， 內鏡下黏膜剝離術12例。病理學分析， 內鏡下黏膜切除術患者病變切除徹底， 基底、邊緣處無腫瘤累計， 切除率100.0%（20/20）， 內鏡下黏膜剝離術患者病理學分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）。主要并發癥為出血。術后隨訪， 均未見復發， 預后良好， 未出現遠處轉移、淋巴結轉移等情況。結論 直腸類癌臨床治療中， 內鏡下黏膜切除術及內鏡下黏膜剝離術切除成功率較高， 且術后并發癥出現可能性小， 應在臨床實踐中進行推廣。

【關鍵詞】 直腸類癌；內鏡下黏膜切除術；內鏡下黏膜剝離術；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.024

作為源于脫羧細胞系統、直腸黏膜內胺前體的腫瘤， 直腸類癌近年來發病率呈逐漸上升趨勢， 危及患者生命健康。臨床治療中， 對于直徑<1.0 cm的直腸類癌， 常見方法以內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術為主， 其可切除整塊病變， 且病理診斷分期明確， 應用于直腸類癌治療可取得顯著效果。回顧分析本院2007年12月～2013年1月經內鏡下診斷的38例直腸類癌患者， 對內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術應用效果進行報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2007年12月～2013年1月經內鏡治療中心檢查發現的38例直腸類癌患者進行回顧分析， 男24例， 女14例， 年齡22～78歲， 平均年齡41.82歲。患者癥狀表現為多數無特異性臨床癥狀， 或僅有輕微的腹部不適， 便血， 以及大便次數增多、便秘、里急后重感等排便習慣改變， 多在電子結腸鏡檢查時偶然發現。經電子結腸鏡檢查， 病變直徑為0.2～1.5 cm。病變特征以起源于黏膜層的廣基無蒂或亞蒂息肉樣隆起或起源于黏膜下層的半球狀隆起為主， 表面黏膜光滑或充血， 用活檢鉗觸之質硬， 活動度小。其中12例伴有結腸息肉， 1例伴有結腸癌。內鏡下用活檢鉗夾取1～3塊組織或腫物切除后行病理檢查而確診。其中病變直徑<1.0 cm的直腸類癌32例接受了內鏡治療， 行內鏡下黏膜切除術20例， 內鏡下黏膜剝離術12例。術前， 患者及其家屬簽署知情同意書， 由醫護人員講解手術益處與風險。

1. 2 儀器 手術儀器選擇：電子結腸鏡：OlympusCF-H260AZI， OlympusPCF-Q260AI， PENTAXEC34-i10F， PENTAXED34-i10T；透明帽；ERBE ICC 200高頻電流發生器；MAJ-340， 尼龍圈；NM-400U-0423 注射針；高頻切開刀PENTAX Y2B/JAP7270-2013；一次性高頻內鏡手術用切除刀， 秋田住友電木株式會社MD-47706和MD-47703W；常州市久虹醫療器械科技股份有限公司的圈套器JHY-SD-23-230-25-A1；南京微創醫學科技股份有限公司的止血夾， ROCC-D-26-195。

1. 3 手術方法

1. 3. 1 內鏡下黏膜切除術手術方法 ①取含有靛胭脂或玻璃酸鈉的生理鹽水， 注射于黏膜下；②觀察病變及其周圍位置， 使病灶充分抬舉；③病變采用圈套器進行套取， 并在此基礎上行高頻電凝電切；④處理創面， 病變清除后， 可發現創面有少許滲血， 給予鈦夾封閉創面。

1. 3. 2 內鏡下黏膜剝離術手術方法 ①標記， 對隆起病灶邊緣應用針刀于病變邊緣 0.3 cm 進行電凝標記；②注射， 主要采用黏膜下注射方式， 取生理鹽水100 ml， 加入玻璃酸鈉5 ml左右在隆起病灶邊緣標記位置進行注射， 使病灶充分抬舉；③沿病變外側緣黏膜環周切開， 需由病灶基底部外側緣標記處， 借助一次性高頻內鏡手術用切除刀將黏膜切開；④將黏膜下層切開后， 使病變基底、邊緣顯示出來， 在此基礎上完成病變剝離過程。剝離中可根據患者情況， 采取黏膜下注射措施；⑤處理創面， 病變清除后， 可發現創面中有小血管， 可考慮給予高頻電凝治療方法， 創面較大者用鈦夾夾閉[1]。

1. 4 觀察指標及評價標準 病理檢查采用免疫組化法， 包括Ki67、嗜鉻粒素A、突觸素免疫組織化學染色。以WHO關于消化系統腫瘤分類標準[2]， 診斷病變并分級， 具體分級包括：①G1， 核分裂像數為1%（以10個高倍視野為參照）， Ki67陽性指數≤2%；②G2， 核分裂像數為2%～20%， Ki67陽性指數2%～20%；③G3， 核分裂像數為20%以上， 且Ki67陽性指數>20%。另外， 術后進行腸鏡隨訪， 隨訪時間術后1個月、

3個月、6個月、1年、2年、3年、4年， 隨訪內容以病變殘留、復發等情況為主。

2 結果

2. 1 病理檢查情況 本組患者的組織病理學檢查結果均證實為典型的直腸類癌， 瘤細胞排列成實性巢狀、緞帶狀、小梁狀或腺管樣。腫瘤細胞形態均勻一致， 細胞質中等量或豐富， 核圓形或卵圓形， 大小形態規則， 染色質呈略粗的顆粒狀， 核仁一般不明顯。在瘤細胞巢周圍有豐富的小血管和不等量的纖維間質圍繞。本組病例中， 病理學分析， 內鏡下黏膜切除術患者病變切除徹底， 未見淋巴管、血管內瘤栓形成， 且基底、邊緣處無腫瘤累計， 切除率100.0%（20/20）；內鏡下黏膜剝離術患者病理學分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）， 另有2例病理可見切緣或基底有癌組織（病理結合免疫組織化學染色結果顯示為類癌， 切緣和基底均未見癌組織）， 追加外科手術。

2. 2 并發癥情況 主要為出血， 發生率為15.6%（5/32）。出血5例， 其中術后即刻滲血3例， 2例應用鈦夾結合尼龍圈套住基底部止血， 1例應用高頻電電凝止血；遲發出血2例， 應用鈦夾并注射鹽酸腎上腺素生理鹽水止血。5例出血均經內鏡下止血成功。經內鏡下治療病例均未出現腹腔出血、腸穿孔等并發癥。

2. 3 隨訪結果 術后隨訪1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、4年， 均行結腸鏡檢查， 未見復發， 預后良好， 未出現遠處轉移、淋巴結轉移等情況。

3 討論

直腸類癌是一種相對少見的直腸腫瘤， 其生物學行為復雜， 大多數類癌為良性表現， 但仍有小部分呈侵襲性生長且可發生轉移， 具備惡性腫瘤的特征[3-5]。加之該腫瘤臨床特征無特異性、多樣化等表現， 為診治工作帶來較大難題， 部分患者通常確診時便有腫瘤轉移情況， 導致治療效果、預后都受到嚴重影響。這便充分說明及早診治， 對腫瘤患者治療效果的提升與預后有關鍵性作用。而及早診治的實現便需依托于內鏡檢查方法， 其可直接對結腸內的病變情況進行全面觀察， 在此基礎上做病理檢查， 可使病灶被及早發現， 而B 超、CT 檢查均無助于腫瘤的早期診斷， 但可探知腹腔及淋巴結有無轉移[6-9]。為使診斷準確率提高， 電子結腸鏡檢查下還需對病灶活動度、質地與色澤進行觀察， 同時， 檢查過程中可結合超聲腸鏡檢查， 利用高頻超聲探頭可直接對其進行分辨， 以聲像圖方式將病變部位、范圍、浸潤深度及情況、大小、淋巴結、腔外血管與管壁層次結構顯示出來， 避免將其與間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等病變混淆[5]。

本次研究中可發現， 30例患者病灶均在內鏡下完整清除， 內鏡下切除率78.9%， 充分說明內鏡治療技術的應用效果較為理想與顯著。相比傳統外科手術， 采用內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術方法， 創傷較小， 并發癥少且切除率較高。同時病理結合免疫組織化學染色在確診以及準確評估脈管、切緣及基底有無侵犯情況下， 更能為后續治療工作提供指導。

實際在內鏡下黏膜切除術及內鏡下黏膜剝離術中， 還需考慮到直腸神經內分泌腫瘤直徑問題與術后并發癥問題。其中在腫瘤直徑方面， 研究表明腫瘤直徑<1.0 cm， 出現轉移幾率不足3%， 腫瘤直徑<1.0～2.0 cm， 有10%～50%腫瘤轉移幾率， 而腫瘤直徑>2.0 cm， 將達到60%～80%腫瘤轉移幾率。內鏡下切除中， 對于腫瘤直徑<1.0 cm的腫瘤， 在無肌層浸潤情況下， 可直接采取內鏡下切除方法， 而在肌層浸潤情況下需采用手術切除方法；而腫瘤直徑<1.0～2.0 cm的腫瘤， 無肌層浸潤情況內鏡下切除方法適宜， 但在肌層浸潤或分化不良時需給予根治性手術切除方法；對于腫瘤直徑>2.0 cm的腫瘤， 主要采用根治性手術切除方法[10-13]。另外， 內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術中， 需考慮到并發癥問題， 如穿孔、出血等， 要求術前做好瘤體大小、凝血功能以及基礎病檢查工作， 術中操作時應保證視野暴露清晰， 給予黏膜下注射方法， 保持輕柔動作， 并注意電凝方式的應用。切除病變后， 需做好創面處理工作。而對于穿孔問題， 術中一般可及時發現， 需以止血夾對穿孔夾閉[7]。這樣才可將并發癥出現的可能性控制到最低， 提高治療效果。

綜上所述， 直腸類癌治療中， 內鏡下黏膜切除術與內鏡下黏膜剝離術的應用有助于治療效果的提高， 預后較好， 且并發癥發生可能性低， 應在臨床實踐中進行推廣。

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[收稿日期：2017-04-11]