全腹膜外與經腹膜腹腔鏡腹股溝疝修補術治療網塞型補片修補術后復發性腹股溝疝的體會

孟飛龍　英明　張春宇

【摘要】 目的 對比分析全腹膜外（TEP）與經腹膜腹腔鏡（TAPP）腹股溝疝修補術治療網塞型補片（plug perfix mesh）修補術后復發性腹股溝疝的臨床效果。方法 64例plug perfix mesh修補術后復發性腹股溝疝并行腹腔鏡疝修補術患者， 患者首次手術均為plug perfix mesh修補術， 根據二次手術方式分為TAPP組（39例）和TEP組（25例）。TAPP組患者給予TAPP手術方式， TEP組患者給予TEP手術方式。比較兩組臨床效果。結果 兩組手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；TAPP組術中出血量顯著少于TEP組， 術后住院時間長于TEP組（P<0.05）。TEP組術后3 d疼痛發生率為0， 術后3 d血腫發生率為4.00%， 術后1 d尿潴留發生率為16.00%， 分別與TAPP組的2.56%、5.13%、15.38%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡疝修補在plug perfix mesh修補術后復發性腹股溝疝中具有較高的可行度， 可以有效的減少副損傷等并發癥的發生；TEP應用技術與TAPP技術相比并不存在明顯困難， 但在破損腹膜修補以及腔鏡操作中卻提出了更高的要求。

【關鍵詞】 腹股溝疝修補術；全腹膜外；經腹膜腹腔鏡；網塞型補片修補術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.016

【Abstract】 Objective To compare and analyze the clinical effect of total extraperitoneal （TEP） and transabdominal preperitoneal herniorrhaphy （TAPP） in the treatment of postoperative recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair. Methods A total of 64 plug perfix mesh repair postoperative recurrent inguinal hernia patients with laparoscopic hernia repair all received plug perfix mesh repair first， and they were divided by secondary operation methods into TAPP group （39 cases） and TEP group （25 cases）. TAPP group was treated with TAPP operation， and TEP group was treated with TEP operation. Clinical effect was compared in two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. TAPP group had significantly less intraoperative bleeding volume than TEP group and longer postoperative hospital stay time than TEP group （P<0.05）. TEP group had no statistically significant difference in incidence of pain and hematoma in postoperative 3 d as 0 and 4.00%， and incidence of urinary retention in postoperative 1 d as 16.00%， comparing with 2.56%， 5.13% and 15.38% in TAPP group （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic hernia repair has high feasibility for recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair， and it can effectively reduce the complications of secondary injury； TAPP technology has no obvious difficulties comparing with TEP technology， but it puts forward higher requirements in the damage peritoneal repair and endoscopic operation.

【Key words】 Inguinal hernioplasty； Total extraperitoneal； Peritoneal laparoscopy； Plug perfix mesh repair

無張力疝修補在我國得到了越來越廣泛的應用， 無張力疝修補術雖然比傳統疝修補術復發率顯著降低[1]；但仍有10%左右的復發率， 無張力疝修補術后復發再次手術術式選擇也成為關注的熱點。二次手術時倘若進行前入路修補則易導致患者出現副損傷， 國內外很多學者都推薦利用后入路手術進行治療[2， 3]。為比較分析TAPP和TEP治療復發疝的差異， 本文對2014年2月～2016年11月在本院就診的64例plug perfix mesh修補術后復發性腹股溝疝患者的臨床資料進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年2月～2016年11月在本院就診的64例plug perfix mesh修補術后復發性腹股溝疝并行腹腔鏡疝修補術患者作為研究對象， 男38例， 女26例， 年齡27～79歲， 平均年齡（55.2±12.8）歲；其中， 54例為單側復發， 10例為雙側復發；平均復發時間（31.4±8.4）個月；有48例為真性復發病患者， 16例為新發病患者。根據二次手術方式分為TAPP組（39例）和TEP組（25例）。

1. 2 方法 TAPP組：臍下置入1 cm Troca， 建立氣腹， 雙側腹直肌外緣平臍下2 cm置入5 mm Troca， 探查， 在疝環上緣做腹膜弧形切口， 內至臍內側韌帶， 游離腹膜前間隙及疝囊， 內至恥骨膀胱間隙， 見恥骨梳韌帶及恥骨聯合， 上界超過疝環上界4 cm， 下屆達精索腹壁化6 cm， 外側界近髂前上棘平面， 置入3D Max補片， 生物膠固定， 可吸收線連續縫合腹膜。TEP組：臍下做1 cm切口深達腹直肌前鞘， 切開前鞘將腹直肌拉開， 鈍性分離腹直肌后鞘進去腹膜前間隙， 置入1 cm Troca， 建立氣腹， 分別于臍和恥骨聯合上1/3和2/3處置入5 mm Troca， 游離腹膜前間隙及疝囊， 內至恥骨膀胱間隙， 見恥骨梳韌帶及恥骨聯合， 上界超過疝環上界4 cm， 下屆達精索腹壁化6 cm， 外側界近髂前上棘平面， 置入3D Max補片， 放出氣體手術結束。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間， 記錄術后3 d疼痛和血腫發生率以及術后1 d尿潴留發生率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組各觀察指標比較 兩組手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；TAPP組術中出血量為（12.54±4.02）ml， 顯著少于TEP組的（16.42±4.21）ml（P<0.05）；TAPP組術后住院時間為（1.61±0.57）d， 長于TEP組的（1.24±0.72）d（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后疼痛、血腫以及尿潴留發生率比較 TEP組術后3 d疼痛發生率為0， 術后3 d血腫發生率為4.00%， 術后1 d尿潴留發生率為16.00%， 分別與TAPP組的2.56%、5.13%、15.38%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 plug perfix mesh修補術后復發手術的選擇 患者在行開放腹股溝疝修補術后， 其腹股溝區的正常解剖關系已經發生改變， 患者術后易產生組織粘連、局部出現瘢痕， 解剖層次發生紊亂， 辨認難度較大[4]， 經前入路實施手術易導致組織出現副損傷， 患者術后并發癥的發生風險顯著增加， 對于復發患者二次術式選擇不當， 與初次疝修補術相比， 患者復發率更高[5]。最近幾年， 腹腔鏡腹股溝疝修補術已經得到了快速的發展， 其在復發疝中的應用越來越廣泛。

3. 2 TAPP修補plug perfix mesh術后復發性腹股溝疝 TAPP在修補plug perfix mesh術后復發性腹股溝疝時， 常要按照前次手術狀況進行個體化操作。多數患者補片和腹膜間仍具有腹膜前脂肪， 游離此間隙相對較易， 部分患者首次手術并未觸及腹膜前間隙， 因此對該區域組織的影響較??；部分患者粘連現象較為嚴重， 可弧形避開網塞或者切除粘連部分， 在行切除手術時要注意對腹壁下血管造成損傷；另外， 還要確保補片的覆蓋縫合， 在必要時可對補片實施裁剪[6]。

3. 3 TEP修補plug perfix mesh術后復發性腹股溝疝 TEP在進行操作時要注意以下幾點[7， 8]：①首先游離髂窩間隙和較為疏松retizus間隙；②采用環形切開將網塞粘連腹膜切開， 其可能導致腹膜缺損， 因此需要進行狹小空間縫合技術， 在實現完全游離后， 對腹膜實施無張力修補；③利用帶電銳性進行操作， 可降低術后血腫等并發癥的發生；④在將網塞處粘連腹膜切開時， 要仔細分析有無膀胱、腸管以及輸尿管粘附；⑤因具有網塞， 因此根據情況來確定是否固定補片[9-11]。

通過本文可知， 對于行plug perfix mesh修補術后出現復發的患者， 利用腹腔鏡疝修補術安全性較高， 患者術后并發癥的發生率較低。但患者二次手術后， 出現術后尿潴留風險較大， 且在老年男性患者中具有較高的發生率， 這可能與前列腺的增生密切相關。只要手術技術較高， TAPP和TEP對復發疝修補術均可以獲得良好的臨床效果。

總之， 腹腔鏡疝修補在plug perfix mesh修補術后復發性腹股溝疝中具有較高的可行度， 可以有效的減少副損傷等并發癥的發生；TEP應用技術與TAPP技術相比并不存在明顯困難， 但在破損腹膜修補以及腔鏡操作中卻提出了更高的要求。

參考文獻

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[收稿日期：2017-04-10]