關節鏡輔助下自體半腱肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位

項毅　續力民　呂繼宏

【摘要】 目的 探討關節鏡下自體半腱肌腱重建內側髕股韌帶（MPFL）治療復發性髕骨脫位的臨床療效。方法 對21例復發性髕骨脫位的患者在關節鏡下行髕骨外側支持帶松解術和自體半腱肌腱重建MPFL。術后隨訪髕骨脫位復發、患膝主觀癥狀情況， 術前術后根據Lysholm評分及Kujala評分評價療效。結果 本組全部患者均獲隨訪， 隨訪時間12～26個月， 平均19.3個月?；颊呔鶡o感染、血管神經損傷、皮膚壞死等并發癥， 隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位；髕骨傾斜試驗和髕骨恐懼試驗均為陰性， 2例術后出現髕骨內側牽拉不適感， 經鍛煉后癥狀消失。術后12個月隨訪時膝關節活動度均正常， 可進行完全體育活動。術前Kujala評分為（53.71±5.81）分， Lysholm評分為（55.05±5.39）分；術后12個月隨訪， Kujala評分為（83.62±2.89）分， Lysholm評分為（88.33±4.55）分， 術后12個月隨訪Lysholm、Kujala 評分均較術前明顯改善， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后12個月隨訪， 優15膝， 良6膝， 差0膝， 優良率為100%。結論 關節鏡下進行髕骨外側支持帶松解術和自體半腱肌腱重建MPFL能夠有效治療復發性髕骨脫位， 并有利于緩解癥狀， 改善髕骨穩定性和膝關節功能。

【關鍵詞】 復發性髕骨脫位；關節鏡；膝關節；重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.007

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of medial patellofemoral ligament （MPFL） with autologous semitendinosus tendon assisted by arthroscope in the treatment of recurrent patella dislocation. Methods A total of 21 patients with recurrent patella dislocation all received arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon. The recurrence of patellar dislocation and the subjective symptoms of knee were observed after operation， and the curative effect was evaluated before and after the operation according to the Lysholm score and Kujala score. Results All patients were followed-up for 12～26 months， with an average of 19.3 months. There were no complications such as infection， blood vessel and nerve injury， skin necrosis and so on. No dislocation or subluxation of the patella occurred during the follow-up period. Both the patellar tilt test and the patellar fear test were negative. 2 cases had patellar traction discomfort after the operation， and the symptoms disappeared after exercise. The knee mobility was normal and complete physical activity was performed in postoperative 12 months of follow-up. Before operation， patients had Kujala score as （53.71±5.81） points and Lysholm score as （55.05±5.39） points. In postoperative 12 months of follow-up， patients had Kujala score as （83.62±2.89） points and Lysholm score as （88.33±4.55） points. Patients had better Lysholm and Kujala score in postoperative 12 months of follow-up than that of before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were 15 excellent knees， 6 good knees， 0 poor knees in postoperative 12 months of follow-up， with excellent-good rate as 100%. Conclusion Arthroscopic lateral femoral retinaculum release and MPFL with autologous semitendinosus tendon is effective in treating recurrent patellar dislocation， and it is conducive to relieve symptoms and improve patellar stability and knee function.

【Key words】 Recurrent patella dislocation； Arthroscope； Knee joint； Reconstruction

復發性髕骨脫位是一種常見的髕股關節疾病， 好發于青少年女性。其發病因素很多， 主要分為兩方面：軟組織力量不平衡， 髕骨內側支持結構松弛薄弱合并外側結構攣縮緊張；骨性結構異常， 膝關節髕骨或股骨髁發育異?；蛳轮€異常導致Q 角增大[1]。由于對髕骨不穩定機制的理解不一， 在治療上存在較大爭議， 目前有近百種治療髕骨不穩定的方法， 多主張手術治療[2]。手術方法大體分為軟組織手術和骨性手術， 近年來隨著對內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament， MPFL）解剖及生物力學研究的深入， 發現MPFL在提供髕骨內側穩定性中發揮了重要作用， 在膝關節由 0～30°屈曲過程中主要由MPFL維持髕股關節穩定[3]， MPFL損傷是引起髕股關節不穩的重要因素， MPFL重建術已成為治療復發性髕骨脫位的重要手段且療效確切[4， 5]。本文2012年

3月～2016年1月采用關節鏡輔助下自體半腱肌腱重建MPFL治療復發性髕骨脫位， 臨床療效滿意， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2016年1月收治的21例復發性髕骨脫位患者， 其中男5例， 女16例；年齡17～35歲，

平均年齡22.2歲。左膝13例， 右膝8例。本組患者初次脫位均為外傷所致， 當時行手法復位或自行復位后保守治療， 傷后存在反復脫位現象， 脫位次數均≥2次。初次脫位至手術時間2～62個月， 平均33.4個月。術前查體：髕骨外移程度均為Ⅱ～Ⅲ°， 髕骨內側壓痛陽性， 髕骨恐懼試驗陽性， X 線及 CT、磁共振成像（MRI） 片測量髕骨適合角（CA）、髕骨傾斜度（PTA）、髕骨外移度（LPD）異常， 其中17例髕骨傾斜試驗示髕骨外側支持帶緊張。術前膝關節功能評分：

Kujala 主觀評分、Lysholm 功能評分分別為（53.71±5.81）分、

（55.05±5.39）分。納入標準：復發性髕骨脫位。排除標準：急性髕骨脫位；合并其他膝關節韌帶損傷；股四頭肌肌力異常；高位髕骨、脛骨結節股骨滑車溝距離（TT-TG）>20 mm、滑車發育異常、髕骨形態異常、下肢力線異常等骨性結構異常導致的髕股關節不穩。

1. 2 方法 患者采用腰硬聯合麻醉， 取仰臥位， 健側肢體外展固定， 患側大腿根部上氣囊止血帶并用大腿固定架固定， 小腿自然下垂。首先采用膝關節前外側及前內側入路進行常規關節鏡探查， 檢查關節內軟骨、交叉韌帶及半月板損傷情況， 清理關節內積血、軟骨碎片及阻擋視野的滑膜組織， 再加做髕骨外上方輔助入路探查髕股關節軟骨損傷情況、髕股關節適配程度、髕骨運動軌跡， 髕骨內側支持帶損傷情況以及髕骨外傾程度。如發現髕骨外側支持帶過緊或髕骨明顯外傾， 無法內推髕骨達到股骨滑車中心， 需行髕骨外側支持帶松解， 松解范圍從髕骨上極到下極， 距髕骨外緣約1 cm 處， 逐漸切斷髕骨外側支持帶緊張的纖維結構， 并在術中不斷用手指向內側推移髕骨， 檢查其活動度， 避免過多松解導致髕骨不穩， 當髕骨向內側推移>1.5 cm、向外翻轉可達45°， 說明松解充分。

自脛骨結節內側3 cm處做1個縱行切口， 長約3 cm， 辨認分離并用取腱器取出半腱肌腱， 刮除肌肉組織， 兩端用不可吸收縫合線編織縫合2 cm并預張備用。在髕骨內上方做一縱形切口， 長約3 cm， 充分顯露髕骨內緣， 用擺鋸在髕骨內緣上半部行髕骨開槽， 深度約0.5 cm， 露出髕骨內緣新鮮骨面， 在髕骨內緣中點和中上1/4交界處各置入1 枚金屬帶線錨釘于上述骨槽內， 將兩端編織縫合后的自體半腱肌腱對折， 中段對折處用2枚錨釘尾線縫合固定， 并與周圍筋膜組織加強縫合。在股骨內髁前方做一縱口， 在股骨內上髁最高點與內收肌結節的中點略偏后的位置由內向外略偏前上方鉆入導針， 必要時術中透視確定導針位置良好， 使用6～7 mm鉆頭（具體直徑依據移植物直徑確定）由內向外建立股骨隧道， 在髕骨內側支持帶和關節囊之間形成軟組織隧道， 將移植物編織縫合的兩端經軟組織隧道引入股骨隧道內， 適當拉緊， 關節鏡下觀察膝關節不同屈伸角度下髕骨的運動軌跡及其與股骨滑車的對應關系， 確認在該過程中髕骨無彈響或跳動， 膝關節屈伸活動正常后用施樂輝羥基磷灰石可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨隧道內。

1. 3 術后康復 術后膝關節支具暫固定于伸直位， 支具共保護8周， 麻醉作用消失后即開始進行踝泵練習， 膝關節常規負壓引流、加壓包扎48 h， 術后第2～3天可以開始進行髕骨推移、股四頭肌鍛煉， 逐步在可調節支具保護下屈膝鍛煉， 可以扶雙拐進行部分負重， 負重時必須支具鎖定伸直位， 術后4周完全負重， 術后4～6周屈膝達到90°， 術后6～8周開始90～120°活動， 術后12周肌力和活動度基本恢復至正常水平， 允許患者開始進行慢跑和輕度的體育活動， 一般術后6個月恢復完全體育活動。

1. 4 術后評價 分別于術后6周， 3、6、12、24個月進行隨訪并指導康復鍛煉， 術后12個月隨訪時詳細檢查髕骨活動度、髕骨外推試驗、髕骨傾斜試驗、髕骨恐懼試驗、膝關節活動度、患肢肌力、髕股關節疼痛程度及摩擦感以及膝關節全范圍屈伸活動時髕股關節對合關系；術后根據Lysholm標準[4]將治療效果分為優、良、差， 優良率=（優+良）/總例數×100%。采用Lysholm 膝關節評分針對膝關節韌帶、軟骨和半月板損傷進行評估， 采用Kujala評分針對髕股關節結構及功能進行術前和術后評價。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

本組全部患者均獲隨訪， 隨訪時間12～26個月， 平均19.3個月?；颊呔鶡o感染、血管神經損傷、皮膚壞死等并發癥， 隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位；髕骨傾斜試驗和髕骨恐懼試驗均為陰性， 2例術后出現髕骨內側牽拉不適感， 經鍛煉后癥狀消失。術后12個月隨訪時膝關節活動度均正常， 可進行完全體育活動。術前Kujala評分為（53.71±5.81）分， Lysholm評分為（55.05±5.39）分；術后12個月隨訪， Kujala評分為（83.62±2.89）分， Lysholm評分為（88.33±4.55）分， 術后12個月隨訪Lysholm、Kujala 評分均較術前明顯改善， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后12個月隨訪， 優15膝， 良6膝， 差0膝， 優良率為100%。

3 討論

影響髕骨穩定性的因素很多， 包括骨性因素和軟組織因素， 骨性因素包括股骨前傾角過大、膝關節外翻、股骨滑車發育不良、髕骨發育異常、脛骨外旋及高位髕骨等， 軟組織因素包括髕骨內側支持帶松弛、股內側肌斜頭位置異常、外側支持帶緊張等[4]。而導致復發性髕骨脫位的原因也多種多樣， 可以繼發于嚴重的急性髕骨脫位， 但更多是發生在本身解剖異常的膝關節， 僅有輕微外力即可發生髕骨脫位。復發性髕骨脫位一經確診， 應盡早行手術治療， 以避免因脫位或半脫位復發造成的軟骨進一步損傷或者退變[5]。由于復發性髕骨脫位往往是多致病因素綜合作用的結果， 因此單一的手術方式難以糾正其復雜的發病機制， 從而達到滿意的手術療效[6-9]。

目前臨床治療復發性髕骨脫位的手術方式有100多種， 大致可分為髕骨近側矯正術、髕骨支持帶調整術、髕骨遠端矯正術和其他矯正術等， 但復發性髕骨脫位的治療沒有金標準。但所有手術的最終目的是恢復髕股關節的正常對合關系， 減輕臨床癥狀， 防止髕骨再次脫位及預防并發癥[10-13]。Higuchi等[6]發現無論是急性髕骨脫位還是陳舊性髕骨脫位， 患者的MPFL 都存在異常。隨著對MPFL研究的深入， 發現MPFL是髕骨穩定的最主要的靜態軟組織限制力量， 提供了約53%～60%的限制力。對于髕骨不穩定患者， MPFL的松弛或斷裂是主要的致病因素， 研究證實單純行外側髕骨支持帶松解術治療髕骨半脫位或脫位的患者效果不理想， 而對該類患者行外側支持帶松解和MPFL重建術， 其滿意率可達96.4%[14-17]， 因此目前對于復發性髕骨脫位的治療主要是以MPFL重建為基礎的綜合手術治療。

本文采用關節鏡輔助下自體半腱肌腱重建MPFL治療復發性髕骨脫位， 術后隨訪患者Lysholm評分及Kujala評分顯著提高， 無髕骨再次脫位或半脫位， 臨床療效較好。考慮到移植物髕骨側固定采用骨隧道方式創傷較大， 且軟骨損傷、髕骨骨折等并發癥發生率較高， 本組中對于移植物髕骨側固定方式采用髕骨內側緣上半部開直形骨槽， 2枚錨釘尾線縫合固定， 并將骨槽內移植韌帶與周圍筋膜組織加強縫合以促進愈合， 簡化了手術程序， 固定效果牢固， 愈合好， 創傷小， 并發癥發生率低。

研究發現移植物股骨附著點的位置對髕股關節壓力有直接影響， 定位不恰當可導致髕骨內側軟骨承重過大， 繼而導致髕股關節骨關節炎及疼痛[18， 19]。移植物股骨止點的定位是決定移植物等長性的關鍵， Thaunat等[9]認為MPFL重建時股骨隧道過于靠近肢體近端， 將導致膝前疼痛及膝關節屈曲受限， 如果股骨隧道過于靠近肢體遠端， 則導致膝關節伸直受限。目前術中通過X線定位MPFL股骨側隧道位置的最佳方法是Schttle等[10]提出的在膝關節側位X 線片上確定MPFL 股骨隧道定位點的方法， 該點位于股骨后皮質切線前方1 mm、股骨內側髁起始部垂線遠端2.5 mm處、Blumensaat線近端。本組患者術中均采用上述方法定位股骨隧道止點， 操作簡單， 實用性強， 取得了滿意的效果。

隨著關節鏡技術的發展， 關節鏡輔助下重建MPFL也日益普及， 其優點包括：準確評估髕股關節損傷情況， 可同時對關節內其他結構進行檢查及治療等， 可以直視觀察術前術后髕股關節運動軌跡以及髕股關節對合情況， 有利于精確把握重建的MPFL張力， 避免矯枉過正或矯正不足。

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[收稿日期：2017-04-17]