預置雙側髂內動脈球囊在胎盤植入患者剖宮產中的觀察及護理

徐藝軒　郭路　張輝　葉朝　張菁　劉艷　畢媛　張雪梅　陳詠梅

摘要：目的 探討預置雙側髂內動脈球囊在胎盤植入患者剖宮產中的療效及護理。方法 選取我院2015年1月～12月收治的16例胎盤植入患者于剖宮產術前預置雙側髂內動脈球囊。進行術前宣教，使患者充分了解預置雙側髂內動脈球囊技術的優點及并發癥，術中及術后給予嚴密觀察和護理干預。結果 通過術前宣教，患者充分認識到剖宮產的風險，對預置雙側髂內動脈球囊所能起到的效果充滿信心。16例胎盤植入患者行預置雙側髂內動脈球囊術后再行剖宮產術治療后，效果良好，患者對護理工作的滿意度為100.00%，未出現并發癥。結論 胎盤植入患者行預置髂內動脈球囊術后再行剖宮產術，可有效預防大出血，保留了患者子宮，保證了母嬰安全，具有很高的臨床應用價值，并且通過精心的觀察及護理，可有效提高治療效果及患者滿意度。

關鍵詞： 髂內動脈；球囊；胎盤植入；剖宮產；觀察；護理

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0155-02

胎盤植入是導致產科大出血的重要原因之一，一旦發生，可危及母兒生命，常規止血措施難以有效控制出血，為挽救患者生命，常被迫切除子宮，但可出現DIC、感染等多種并發癥。預置雙側髂內動脈球囊術是通過介入的方法將球囊導管預先置于雙側髂內動脈內，于剖宮產術中暫時阻斷子宮的供血，能有效地減少術中出血并保持術野清晰，為最大限度保留子宮提供機會，為胎盤植入的患者提供了新的、有效的治療途徑。我院自2015年1月～12月收治16例胎盤植入患者，通過預置雙側髂內動脈球囊后再行剖宮產術及精心的觀察及護理，均取得滿意效果，現將治療效果及臨床護理總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～12月我院收治胎盤植入的患者16例，年齡27～40歲，平均年齡（32.3±5.7）歲。本次妊娠均為單胎，孕次2～4次，產次0～2次。初產婦2例；經產婦7例，剖宮產史6例，順產分娩史1例。入院時孕周：34+2 ～39+3 w，術前彩色多普勒超聲提示中央性前置胎盤伴植入可能1例，部分性前置胎盤伴植入可能2例，6例為胎盤位置正常的植入。9例患者均行MRI檢查確診，其中有2例提示胎盤植入至膀胱后壁。

1.2方法

剖宮產術當日先在介入手術室行髂內動脈球囊置入術。常規雙側腹股溝區消毒、鋪巾、局麻，觸摸雙側股動脈搏動點，以Seldinger技術穿刺經雙側股動脈入路成功后，首先以Cobra導管選擇性插管至于雙側髂內動脈，置入6F動脈鞘，其次經導絲交換分別于雙側髂內動脈臟支放置6 mm×2 cm球囊，用稀釋對比劑充盈球囊后造影。造影見球囊位于雙側髂內動脈主干內，證實球囊位置滿意后，即刻排空球囊，將球囊導管體外段固定于體表，立即將患者平穩轉至產科手術室行剖宮產術。胎兒娩出后，胎盤分離前充盈球囊，給予縫扎止血、清宮等操作。關腹前檢查創面及陰道有無活動性出血，有再出血風險者行子宮動脈栓塞[1] 。剖宮產術后6 h排空球囊內對比劑，密切觀察患者有無活動性出血表現，20 min后患者如有出血表現立即充盈球囊阻斷雙側髂內動脈，如無出血現象，即可拔除雙側球囊導管及股動脈鞘，雙下肢加壓包扎6 h，制動12 h。

2結果

16例胎盤植入患者，剖宮產術前髂內動脈球囊置入均獲成功，未發生球囊置入并發癥，如髂內動脈假性動脈瘤形成、髂內動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等；剖宮產手術均成功未發生切口感染、產后出血、子宮切除等產科并發癥。新生兒均存活，根據新生兒Apgar評分標準，分別于1 min、5 min Apgar評分均在正常范圍8～10分。于出院前發放滿意度調查問卷，滿意度為100%。9例患者經精心治療及護理后，治愈出院，圍產期結局良好。

3護理

3.1術前護理

3.1.1術前評估 術前評估患者的一般情況，生命體征、心理狀態以及胎兒情況；完善相關化驗及檢查；全面評估患者是否有藥物過敏史；評估患者手術部位皮膚完整情況。

3.1.2心理護理及術前宣教 胎盤植入、前置胎盤是產科嚴重合并癥，易發生大出血危及母兒生命，患者及家屬均會產生恐懼、焦慮等不良心理狀態。因此，心理護理及健康宣教至關重要，指定責任護士負責對患者及家屬進行治療方案相關知識的健康宣教，減輕患者及家屬的精神壓力以及負面情緒，鼓勵患者樹立信心，積極配合。此外，患者及家屬對預置髂內動脈球囊時，接受的放射線，是否會對胎兒及患者造成不良后果有疑問，責任護士將國內外研究結果耐心向其分析。國外文獻報道，預置髂內動脈球囊過程中胎兒接受的射線劑量為55 mGy，國內報道為34.7 mGy，明顯低于導致胎兒疾病發生的最低射線劑量標準即200 mGy[2]，故預置髂內動脈球囊時胎兒所接受的射線量是安全的。

3.1.3術前準備 術前6 h禁食禁飲。備皮，范圍為上至劍突，兩側至腋中線，下至大腿上1/3，包括雙側腹溝及會陰部。保持外陰清潔并留置導尿管。備血。用靜脈留置針建立2～3條靜脈通路，請相關科室做好準備，備好專用搶救車及搶救藥品，陪伴患者至導管室介入手術間。預置髂內動脈球囊成功后，相關醫護人員陪同將患者快速平穩轉入剖宮產手術間，新生兒科醫生做好新生兒搶救準備。

3.2預置髂內動脈球囊術護理配合

備好術中需要的各種物品包括髂內動脈球囊、無菌器械手術包、動脈鞘等。操作時嚴密觀察患者生命體征，心電監護，保持靜脈通暢，嚴格執行無菌操作。預置髂內動脈球囊成功后，穿刺點覆以無菌紗布，配合醫生將患者雙下肢加壓包扎。送入手術室過程中，加強對生命體征的監測、足背動脈波動以及與患者的交流。

3.3術后護理

3.3.1生命體征監測 24 h心電監護，嚴密監測患者生命體征、意識狀態及子宮收縮，準確記錄出入量及陰道出血。仔細傾聽患者主訴，如發生面色蒼白、血壓下降、胸悶、呼吸困難等癥狀立即通知主管醫生，做好搶救準備。endprint

3.3.2一般護理 去枕平臥6 h，頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸造成窒息。腹部剖宮產傷口加壓包扎24 h。雙側腹股溝穿刺點加壓包扎6 h，雙下肢制動12 h并保持正確的體位，兩下肢取伸直位，嚴格制動。24 h后方可拔除尿管，病情平穩方可下床活動。如果患者體溫升高達38 ℃，要注意有無感染，合理使用抗菌素，加強換藥部位清潔。

3.3.3穿刺點觀察及護理 密切觀察穿刺點有無滲血、滲液、血腫、活動性內出血（表現為穿刺部位進行性腫脹、變硬、劇痛），同時密切觀察雙下肢體皮膚顏色、溫度、感覺、運動功能，觸摸足背動脈搏動情況，若足背動脈搏動消失，皮膚蒼白、冷涼， 及時通知主管醫生，查明原因并處理。

3.3.4并發癥防治的護理 預置髂內動脈球囊的產婦并發癥包括穿刺點的感染或出血、血腫形成，假性動脈瘤，血栓形成，下肢缺血壞死，膀胱、直腸損傷等，總的并發癥概率較難估計[3]。文獻報道，并發癥的概率為6%～16%[4]。醫護人員要熟練掌握操作技術，嚴格執行無菌操作，避免操作時動作粗暴，必要時采取透視下操作。根據醫囑，要監測患者凝血功能。由于預置髂內動脈球囊術與剖宮術雙重創傷，加之患者自身體弱、出血等，又是被動體位，發生褥瘡的可能性較大。因此，穿刺部位壓迫不要過重（單側1000 g），時間不要過長（一般為6 h），根據醫囑加強針對雙下肢的運動及臀部和會陰區域的按摩、理療，促進局部血液循環。并向患者及家屬做好健康教育，由于患者舒適感降低，需告知患者及家屬下肢制動的重要性，取得患者及家屬的配合。簡單細致地介紹康復知識，配合治療，幫助患者及家屬克服恐懼、緊張、焦慮，增強治愈的信心，提高治療依從性。

4討論

產婦接受剖宮產手術后再次妊娠易發生前置胎盤，若其子宮內膜損傷比較嚴重，或切口瘢痕位置愈合情況不佳、子宮內膜缺損嚴重時，絨毛和胎盤很容易直接侵入肌層和漿膜層，甚至到達患者的盆壁和膀胱組織，由此形成前置胎盤以及胎盤植入，危及產婦生命。近年來，隨著二胎政策的放開，剖宮產次數隨之不斷增加，前置胎盤以及胎盤植入發生率也在逐漸升高，病情危急，需要及時有效的臨床治療，為減少剖宮產出血和保留子宮，多采用子宮動脈或髂內動脈結扎術、雙氣囊三腔管壓迫、Bakri balloon宮腔內填塞等方法。介入治療方法如髂內動脈栓塞、子宮動脈栓塞、髂內動脈球囊預置術等，在產科減少出血方面發揮著重要作用。而分娩前預置髂內動脈球囊是預防和治療胎盤植入圍手術期出血的新嘗試，血管球囊于剖宮產術前放置，胎兒娩出后擴張球囊阻斷血流，既不影響胎兒血供，又可以避免胎兒娩出后可能發生的難以控制的迅猛的大出血，為保留子宮提供了更多機會，安全性高，療效顯著。我院收治的16例胎盤植入患者，剖宮產術前髂內動脈球囊置入均獲成功，未發生球囊置入并發癥；剖宮產手術均成功未發生產科并發癥。新生兒均存活，患者滿意度為100.00%。此外，臨床護理工作也尤為重要，術前護理、術中、術后與醫生的配合，以及病情的觀察及護理，可有效提高治療效果及產科優質護理質量。16例患者經精心治療及護理后，治愈出院，圍產期結局良好。

參考文獻：

[1]Clausen C，Stensballe J，Albrechtsen C K，et al.Balloon occlusion of the internal iliac arteries in the multidisciplinary management of placenta percreta[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2013，92（4）：386-391.

[2]Yi K W，Min-Jeong O，Tae-Seok S，et al.Prophylactic Hypogastric Artery Ballooning in a Patient with Complete Placenta Previa and Increta[J].Journal of Korean Medical Science，2010， 25（4）：651-655.

[3]梅又文，羅丹.預置髂內動脈球囊在胎盤植入及前置胎盤中的應用[J].現代婦產科進展，2014，23（8）：659-660.

[4]Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al.Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology，2007，197（4）：402.編輯/雷華endprint