脾切除斷流術(shù)對肝硬化門脈高壓患者凝血功能的影響

王瑜

河南科技大學(xué)附屬安陽市第五人民醫(yī)院檢驗科 安陽 455000

脾切除斷流術(shù)對肝硬化門脈高壓患者凝血功能的影響

王瑜

河南科技大學(xué)附屬安陽市第五人民醫(yī)院檢驗科 安陽 455000

目的 探討肝硬化門脈高壓患者脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(SPD)前后凝血功能的變化。方法 收集2014-02—2017-01間在安陽市第五人民醫(yī)院實施SPD治療的67例肝硬化門脈高壓患者的血液標本，對手術(shù)前及術(shù)后2周患者的血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)進行檢測。結(jié)果 全部患者術(shù)后的PLT均較術(shù)前明顯升高，肝功能B級及C級患者的PT、APTT及FIB均較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A級患者手術(shù)前后的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 SPD不但能夠降低門靜脈高壓癥患者大出血的風(fēng)險，解決脾亢所致的血小板減少，而且能改善凝血功能，特別是對于肝功能Child-Pugh B級及C級的患者，最好選擇斷流術(shù)。

門靜脈高壓癥；賁門周圍血管離斷術(shù)；凝血功能

肝硬化門靜脈高壓癥合并食管下段胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進往往合并有凝血功能異常，脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)(Splenectomy with periesophagogastric devascularization,SPD)是治療上消化道出血及脾亢的常用手術(shù)方式。為明確手術(shù)是否能夠改善患者的凝血功能，現(xiàn)收集2014-02—2017-01間在我院成功實施SPD術(shù)治療的67例肝硬化門脈高壓患者的血液標本，對手術(shù)前后凝血功能指標的變化進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例患者均符合肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底曲張靜脈破裂出血和脾功能亢進的診斷標準[1]。男48例(71.6%)，女19例(28.4%)；年齡35～67歲，平均45.8歲。住院時間13～64 d，平均19.8d。乙型肝炎40例，丙型肝炎16例，乙型肝炎并丙型肝炎7例，酒精性肝硬化4例。肝功能Child-Pugh A級47例，B級14例，C級6例。擇期SPD術(shù)61例，急診SPD術(shù)6例。手術(shù)時間105.0～235.0 min，平均161.0 min。手術(shù)失血量150.0～1 200.0 mL，平均286.2 mL。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，平臥位，左肋緣下斜切口長15～20 cm，依次入腹。鉗夾、切斷、結(jié)扎左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，雙重結(jié)扎脾動脈。切斷脾腎韌帶，于脾門處離斷脾動靜脈，切除腫大的脾臟。分別結(jié)扎并離斷冠狀靜脈、胃后靜脈、左隔下靜脈及伴行的動脈。游離食管下端10～12 cm，分別結(jié)扎食管周圍靜脈叢及穿支。脾窩放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 儀器及方法 抽取所有患者術(shù)前及術(shù)后2周清晨空腹靜脈血2 mL，離心(3 000 r/min，15 min)，分離血漿，標本室溫保存?zhèn)錂z。凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)測定采用日本Sysmex CA-1500全自動凝血儀，試劑均來自希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司。操作嚴格按說明書進行。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后血小板(PLT)均較術(shù)前明顯升高，肝功能B級及C級患者的PT、APTT及FIB均較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A級患者手術(shù)前后PT、APTT及FIB的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 Child-Pugh各級肝功能患者手術(shù)前后凝血功能變化

3 討論

肝硬化門靜脈高壓終末期常合并食管胃底曲張靜脈破裂出血和脾功能亢進。SPD術(shù)是一種有效的治療手段，手術(shù)前后患者凝血功能的變化尚存在爭議。有研究表明[2]，SPD術(shù)能有效改善患者的肝功能、凝血功能。但有學(xué)者[3]認為手術(shù)前后凝血指標變化不大，凝血功能無明顯變化。為了系統(tǒng)研究SPD術(shù)對患者凝血功能的影響，我們將患者按肝功能Child-Pugh分級進行分組，分別檢測PLT、PT、APTT及FIB手術(shù)前后的變化。

肝硬化時脾大脾功能亢進，脾內(nèi)血竇血小板滯留增多、血小板破壞增加、血小板生成障礙，因而血小板數(shù)量減少。當脾切除后上述因素消除，血小板數(shù)量迅速升高，并在2～3周左右達到峰值，以后逐漸降低[4-5]。本組結(jié)果表明，A級、B級及C級肝功能患者，脾切除術(shù)后血小板均在2周時有明顯升高。

由于SPD術(shù)直接阻斷了脾胃區(qū)域的異常血流，使門靜脈壓力升高，保證了入肝血流，能夠改善肝細胞的缺氧狀態(tài)，增加肝細胞的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，在一定程度上改善了肝細胞的功能狀態(tài)，故能使肝臟產(chǎn)生更多的FIB及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，從而PT及APTT等凝血指標得到改善。本組結(jié)果顯示，對于肝功能A級的患者，由于術(shù)前PT、APTT及FIB基本正常，所以手術(shù)后并沒有明顯變化。而對于B級及C級肝功能患者，PT、APTT及FIB在術(shù)前均存在明顯的異常，這些指標在術(shù)后有明顯的改善。

總之，SPD不但能夠降低肝硬化門靜脈高壓患者大出血的風(fēng)險，解決脾大脾亢所致的血小板減少，而且能夠改善凝血功能，特別是對于肝功能為Child-Pugh B級及C級的患者，最好選擇SPD術(shù)。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:437-440.

[2] 任學(xué)群.門靜脈高壓癥426例外科治療分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報,2008,5(43):612-614.

[3] 付穎瑜.脾切除對肝硬化脾功能亢進凝血功能的影響[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005,33(1):37-38.

[4] Amitrano L,Brancaccio B,Guardascione MA,et al. Inherited coagulation disorders in cirrhotic patients with portal vein thrombosis[J].Hepatology,2000,31:345-348.

[5] Ikeda M,Sekimoto M,Takiguchi S,et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan[J].Ann Surg，2005,241:208-216.

(收稿 2017-02-22)

Effect of splenectomy with devascularization on blood coagulation function in patients with cirrhotic portal hypertension.

WangYu.

LaboratoryDept,AnYangFifthPeople’sHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,AnYang,Henan455000,China

Objective To investigate the changes of blood coagulation function after splenectomy and pericardial devascularization (SPD) in patients with cirrhosis and portal hypertension. Methods Collection of 2014-02—2017-01 in the Fifth People's Hospital of Anyang City, the implementation of SPD treatment of 67 cases of liver cirrhosis with portal hypertension on blood samples, 2 weeks before surgery and postoperative platelet (PLT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and fibrinogen (FIB) detection. Results All patients in this group after PLT were significantly higher than that of the preoperative liver function, B level and C level in patients with PT, APTT and FIB were significantly improved after operation, the differences were statistically significant (P<0.05), but no significant changes in patients with Class A (P>0.05). Conclusion SPD can not only reduce the risk of bleeding in patients with portal hypertension and hypersplenism solution induced thrombocytopenia, and can improve the function of blood coagulation. Especially for liver function Child-Pugh B level and C level of the patients, the best choice of devascularization

Portal hypertension; Periesophagogastric devascularization; Blood coagulation function

R657.3+4

B

1077-8991(2017)05-0004-03