空心加壓螺釘內固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折

鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，林 亮

空心加壓螺釘內固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折

Application of hollow compression screw internal fixation in the treatment of calcaneal Essex-Lopresti Ⅱ type fractures in 26 cases

鄭繼會，苑 娜，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，林 亮

采用斯氏針撬撥復位，經皮應用空心加壓螺釘內固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，所有病例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均9個月，骨折全部愈合。根據美國足踝外科協會(AOFAS)評分標準，優16例，良9例，優良率96%。應用空心加壓螺釘內固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折固定可靠，愈合率高，無皮膚壞死等并發癥，效果良好，但適應證要選擇得當。

跟骨骨折； 螺釘； 內固定

跟骨骨折是臨床較常見的骨折之一，約占全身骨折的2%，且超過80%為累及距跟關節，如骨折復位不佳，易導致距下關節創傷性關節炎，從而影響患者生活和工作。對于大部分跟骨骨折，手術治療已成為共識。如何減少手術創傷，避免皮膚壞死等并發癥一直是難題。2014年9月～2015 年9月，筆者應用空心加壓螺釘內固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型骨折26例，獲得了滿意療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例患者，男性19例，女性7例；年齡28～52歲，平均39歲。損傷原因:高處墜落傷21例，道路交通傷5例，均為單側。受傷至手術時間為1～3d，平均1.8d 。所有患者術前測量Bohler角、Gissane角， 分別為-10.3°～-15.4°、80.7°～95.2°。根據Essex-Lopresti分型:均為Ⅱ型，其中舌型骨折15例，關節面塌陷型骨折11例。選擇直徑為6.5mm、7.3mm的空心加壓螺釘固定或搭配4.5mm的空心加壓螺釘使用。

2 手術方法 在腰麻或神經阻滯麻醉下，患者俯臥于透視床上，C型臂X線機透視下打入斯氏針至適宜位置， 進行撬撥復位， 必要時再打入1枚斯氏針輔助復位。同時助手雙手擠壓跟骨兩側使增寬的跟骨復位，對于關節面塌陷型骨折尚需于跟骨結節橫向打入1枚斯氏針做軸向牽引，位置滿意后自跟腱附著點兩側切口各約1cm打入導針，對于舌型骨折，導針盡量垂直于骨折線。對于關節面塌陷型骨折導針應盡量貼近距跟關節面，以起到固定支撐塌陷骨塊的目的。順導空心鉆頭擴孔，順導針旋入合適長度2枚直徑為6.5mm或7.3mm的空心加壓螺釘，如為舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度，需搭配4.5mm的空心加壓螺釘使用，沖洗縫合創口。

3 術后處理 術后不用外固定， 麻醉作用消失后即開始足跖屈和背伸練習。術后6～8周開始部分負重練習，術后10～12周視骨折愈合情況完全負重練習。

4 結果 本組患者術后Bohler角為28.1°～35.9°，Gissane角為117.5°～138.3°。隨訪時間6～18個月，平均9個月。根據美國足踝外科協會(AOFAS)評分標準，優16例，良9例，優良率96%。本組患者未出現骨折再移位，無切口感染及皮膚壞死等并發癥發生。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，32歲，高處墜落傷。a.跟骨骨折術前CT重建片;b.術后3個月正位、軸位X線片

討 論

跟骨骨折治療的目的是恢復正常的關節解剖關系及跟骨的長度和寬度，恢復正常的Bohler角和Gissane角角度[1]，避免出現嚴重的創傷性關節炎、疼痛、跛行等后遺癥。除小部分無明顯移位的骨折可以非手術治療外，大部分跟骨骨折需手術治療。傳統的切開復位鋼板內固定已成為治療跟骨關節內骨折最常用和有效的方法，在基層醫院也很普及。它采用跟骨外側“L”形切口，強調直接切到跟骨，緊貼跟骨外側壁銳性剝離皮瓣，顯露距跟關節后完成復位及固定。直視下復位關節面、固定可靠是傳統手術的優點，但術中軟組織剝離廣泛， 術后出現切口邊緣壞死、感染、鋼板及骨外露甚至被迫取出鋼板長期換藥者并不少見[2-3]，給患者造成了巨大的精神壓力及經濟損失。如何減少并發癥的發生，很多學者做了很多工作，近年來，隨著微創手術技術發展，利用撬撥復位結合內固定治療跟骨骨折[4-5]的報道越來越多。筆者科室通過對本組病例的治療，認為應用空心加壓螺釘內固定治療跟骨骨折有如下優點:(1)創傷小， 僅通過幾個斯氏針孔進行復位，小切口空心加壓螺釘固定，不增加軟組織損傷；(2)無切口并發癥， 避免了傳統外側“L”形切口易出現的切口皮緣壞死、感染、鋼板及骨外露等并發癥，尤其是軟組織損傷重的跟骨骨折[6]；(3)手術時間不受限制，傳統手術如不能在腫脹明顯前實施則需等到患肢消腫、出現皮膚皺褶后方可進行，這一般需要1周左右，而筆者的方法由于切口不足1cm，即使足部腫脹也不會出現縫合張力高影響皮膚血運的情況，不必等到消腫才手術；(4)減少醫療費用，縮短住院時間，沒有并發癥，減輕了患者經濟負擔。

雖然本組病例取得了滿意的效果，但它并不能替代傳統的手術，并不適用于所有跟骨骨折，大部分Essex-LoprestiⅠ型骨折、Essex-LoprestiⅡ型骨折中的舌型骨折Ⅰ度為最佳適應證。對于舌型骨折Ⅱ、Ⅲ度， 撬撥復位后應搭配使用不同直徑空心加壓螺釘多方向固定，對于關節面塌陷型如塌陷骨塊大且并未陷入跟骨體者仍可應用此法。如骨質疏松嚴重、塌陷骨塊較小或骨塊完全陷入跟骨體內則應放棄撬撥復位空心加壓螺釘固定，行切開復位鋼板內固定才是更好的選擇[7]。

綜上所述，術前仔細閱讀X線片及CT重建圖像，嚴格掌握適應證，對于適合病例應用撬撥復位空心加壓螺釘內固定治療跟骨骨折，并發癥少，減少住院時間及花費，是跟骨骨折的治療選擇之一。

[1] 朱學敏.跟骨骨折復位質量與療效評價分析[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22(6):524-527．

[2] 陳洪海.微創與傳統術式治療SandersⅡ型跟骨關節內骨折的臨床研究[J].創傷外科雜志，2016，18(3):165-167.

[3] 桂景雄，王小平，鄧志成，等.跟骨骨折外側入路內固定術后并發癥防治體會[J].創傷外科雜志，2015，17(6):526-529.

[4] 陳欣，姜宏.跟骨復位器配合克氏針撬撥治療SandersⅡ型跟骨骨折46例[J].實用骨科雜志，2014，20(7):657-659.

[5] 姚平，周淵，顧云峰，等.跟骨撬撥結合小切口植骨術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中國中醫骨傷科雜志，2014，22(6):59-60.

[6] 李建磊，錢宇，梁文清，等.閉合復位空心釘和解剖型跟骨鈦板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(12):1242-1244.

[7] 羅偉國.解剖鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床研究[J].創傷外科雜志，2016，18(11):671-674.

(本文編輯： 黃利萍)

061001 河北省，河北醫科大學附屬滄州中西醫結合醫院

·經驗交流·

1009-4237(2017)07-0546-02

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.021

2016-10-10；

2016-11-22)