關節鏡下半月板切除術與成形縫合術治療盤狀半月板損傷的臨床對比研究

2017-09-04 01:58:17鄭龍坡

創傷外科雜志 2017年7期

錢雄，鄭龍坡

·經驗交流·

Clinical comparative study of the treatment of discoid meniscus injury by arthroscopic meniscus resection and surgical suture

錢雄，鄭龍坡

將收治的67例盤狀半月板損傷患者分為兩組，成形組32例采用關節鏡下成形縫合術，切除組35例采用關節鏡下全切除術，對比兩組手術前后Lysholm評分、活動度、國際膝關節評分委員會(IKDC)評分。認為關節鏡下半月板切除術與成形縫合術均能改善患者臨床癥狀及膝關節功能，成形縫合術療效優于全切除術。

半月板損傷；關節鏡；切除術；縫合術

關節鏡微創術具有創傷小、視野廣等特點，且術后患者可盡早進行功能恢復訓練，現已成為半月板損傷的主要治療手段[1]。完全型盤狀半月板損傷常出現層狀裂，伴有多個部位撕裂。甚至可伴有前后角撕裂，治療難度較大。以往臨床通常采用關節鏡半月板全切除術治療，術后患者的臨床癥狀能得到較快緩解，且能顯著改善膝關節功能，但該手術會加速患者的關節軟骨退變，可導致骨性關節炎[2]。隨著臨床對半月板生物特性研究的深入及醫療技術的進步，完全型盤狀半月板損傷采用成形縫合術治療，能盡量保留半月板解剖結構，保持膝關節生物學功能，防止或緩解骨性關節炎的發生。本研究對32例完全型半月板損傷患者采用關節鏡下成形縫合術治療，與關節鏡下切除術進行對比分析，比較兩種術式的療效。

臨床資料

1 一般資料選取2011年6月～2013年5月上海同濟大學附屬第十人民醫院收治的完全型膝關節盤狀半月板損傷患者67例，根據患者自我意愿選擇手術方式的不同，將全部患者分為兩組。成形組32例，男性19例，女性13例；年齡18～47歲，平均29.2歲；左膝15例，右膝17例；其中伴有關節彈響31例，關節內別卡感30例，關節腫脹17例，屈伸受限8例，跛行2例。切除組35例，男性22例，女性13例；年齡19～45歲，平均28.8歲；左膝16例，右膝19例；其中伴有關節彈響34例，關節內別卡感32例，關節腫脹18例，屈伸受限7例，跛行2例。兩組男女比、年齡、患病部位、伴有癥狀對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 納入和排除標準納入標準：(1)手術關節鏡檢測，確診為外側完全型半月板損傷，出現層狀撕裂，伴有其他部位撕裂，甚至伴有前后角撕裂；(2)年齡18～47歲；(3)符合該院倫理相關規定，患者同意知情。排除標準：(1)其他Watanabe分型的半月板損傷；(2)膝關節嚴重退變或其他軟組織損傷；(3)依從性差，精神病患者；(4)身體重要器官嚴重疾病。

3 治療方法切除組：采用關節鏡下半月板全切除術。采用全身麻醉。于髕韌帶外側緣與外側關節之間的凹陷內，距關節線1～1.5cm處作長約8mm的橫切口。置入關節鏡，清除關節腔內增生滑膜及損傷半月板，切除半月板周圍撕裂累及結構。成形組：采用關節鏡下成形縫合術。采用全身麻醉。運用30°關節鏡探查膝關節，全面了解損傷部位的類型、程度、范圍等情況(圖1a)。于髕韌帶外側緣與外側關節之間的凹陷內，距關節線1～1.5cm處作長約8mm的橫切口，作為前內側入口。置入關節鏡鞘及套管并推入膝關節前外側。變換膝關節為伸直位，置入30°關節鏡。從前內側入口置入刨削刀，清除關節腔內增生滑膜。從前外側入口置入籃鉗，切除半月板中心部位，將圓狀切成C形，同時將內側游離緣修整齊，保留滑膜邊緣約1.0cm，使保留的形狀與正常半月板的形態相似。若患者半月板呈桶柄狀撕裂，可沿邊緣成形。若為完全層狀裂則切除下面一層，保護前后角附著點。若為部分層狀裂則切開成形，若前部層狀裂則沿前部裂向后切開，分為上下層，切除下層，保護后角附著點；若外后部層狀裂則將前側半月板分為上下層，切除下層，保護前角附著點。運用縫合針將前外側或后部縫合固定(圖1b)。操作時將縫合針導向管斜面扣向半月板迅速插入，從關節囊皮膚穿出，縫合線選擇第2針穿出關節囊，最后在皮下切開處將兩端打結固定(圖1c)。術后探查半月板，確保其牢固穩定(圖1c)。

a b c

圖1 患者男性，32歲，道路交通傷1個月。a.關節鏡下顯示，術前外側盤狀半月板顯著增寬及增厚;b.對腘肌肌腱裂孔前方進行愛惜邦2號縫線縫合;c.對腘肌肌腱裂孔前方縫線縫合術后檢查

4 觀察指標于術前、術后3、6、12個月，采用Lysholm評分評價患者膝關節功能變化情況；運用國際膝關節評分委員會(IKDC)膝關節主觀功能評分評估患者術前、術后12個月患肢功能恢復情況。記錄患者術前、術后12個月膝關節活動度；隨訪12個月，觀察兩組患者并發癥發生情況。

6 結果

6.1 兩組膝關節功能改善情況兩組術前Lysholm評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后Lysholm評分均顯著升高(P<0.05)；術后3個月，成形組Lysholm評分顯著低于切除組(P<0.05)；術后6個月，兩組Lysholm評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，成形組Lysholm評分顯著高于切除組(P<0.05),見表1。

6.2 兩組膝關節活動度、IKDC評分變化情況兩組術前活動度、IKDC評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后活動度、IKDC評分均顯著高于術前(P<0.05)；成形組術后活動度、IKDC評分顯著高于切除組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組膝關節功能Lysholm評分比較(分

表2 兩組膝關節活動度、IKDC評分變化情況

與同組術前比較：*t=13.245、14.354，P=0.000、0.000；與同組術前比較：△t=7.122、7.453，P=0.000、0.000

6.3 術中觀察及術后并發癥發生情況術中觀察兩組患者半月板損傷情況。成形組：滑膜嚴重增生8例；前部層狀裂11例；外后側層狀裂13例；完全層狀裂10例；桶柄狀撕裂7例；前角撕裂6例；后角撕裂4例。切除組：滑膜嚴重增生6例；前部層狀裂10例；外后側層狀裂12例；完全層狀裂12例；桶柄狀撕裂8例；前角撕裂5例；后角撕裂6例。兩組半月板損傷情況對比無明顯差異。隨訪12個月后，全部患者無明顯關節交鎖、彈響、疼痛、屈伸受限出現，并且未出現切口感染、神經損傷、下肢血管損傷等并發癥。成形組出現關節輕度腫脹2例，腘窩輕度不適1例；切除組出現關節間隙壓痛2例，負重行走疼痛1例。

討論

盤狀半月板是指膝關節半月板增大增厚呈圓盤狀，表現為解剖結構異常、形態畸形、血供缺乏，可導致膝關節活動受限，不利于負荷傳導[3]。盤狀半月板特異性特征為關節彈響，臨床表現包括關節疼痛、間隙壓痛、關節交鎖、屈伸受限等[4]。大部分專家認為，盤狀半月板是由于胚胎發育異常所致，這種異常表現為：(1)膝關節半月板解剖結構異常[5]；(2)組織結構異常；(3)血液供應不足。盤狀半月板中央血供嚴重不足，損傷后愈合能力較差。因此盤狀半月板極易發生損傷。

關節鏡微創術具有切口小、創傷輕、視野清晰、并發癥少等優點。切除術能盡快緩解患者臨床癥狀，改善膝關節功能。但殘留半月板承受應力與切除的范圍呈正比，即患者膝關節接觸面積減少一半，則承受應力會增加4倍，易導致關節出現繼發性退行性變。馬武強等[6]對17例盤狀半月板損傷行關節鏡下全切除術，隨訪發現發生骨性關節炎15例，發生剝脫性軟骨炎2例。因此盡可能保留半月板結構，有助于提高患者預后。關節鏡下成形術能盡可能保留半月板生物學結構，促進膝關節生物力學特性與正常水平接近，防止或減輕關節退變。隨著臨床對半月板生物學特性研究的深入，縫合術逐漸受到廣大外科醫師的重視。縫合術能有效解除關節活動障礙，防止或延緩骨性關節炎的發生。完全型盤狀半月板損傷程度較復雜，常伴有層狀裂及其他部位撕裂，傳統的關節鏡成形術無法完全清除未發生層狀裂的部位，臨床癥狀無法完全緩解，導致手術療效降低[7]。本研究采用關節鏡下成形縫合術，盡可能保留半月板生物學結構，促使膝關節力線接近正常水平，以提高患者療效。

本研究結果顯示，兩組術后Lysholm評分、活動度、IKDC評分均顯著提高。表明關節鏡下切除術及成形縫合術均能顯著改善患者臨床癥狀，提高膝關節功能。術后3個月，切除組Lysholm評分顯著高于成形組，結果表明，與成形縫合術相比，切除術能更快改善患者臨床癥狀，近期療效發揮更快。而術后12個月，成形組Lysholm評分、活動度、IKDC評分均顯著高于切除組，結果表明，與切除術相比，關節鏡下成形縫合術盡可能保留了半月板的生物學功能，取得了更好的遠期療效。

[1] 劉子桃，江濤，陳善,等.關節鏡輔助下空心釘內固定治療伴后踝骨折的踝關節骨折[J].創傷外科雜志,2016,18(8):475-479.

[2] 秦國斌.關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷92例療效觀察[J].中國內鏡雜志,2013,19(2):191-194.

[3] Kawata M,Inui H,Taketomi S,et al.Recurrent hemarthrosis after total knee arthroplasty caused by the impingement of a remnant lateral meniscus: a case report[J].Knee,2014,21(2):617-619.

[4] 陳濤平,王云飛.關節鏡治療膝關節半月板損傷對Lysholm 評分的影響[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(13):1425-1426.

[5] 胡濱,劉寧,梁振雷,等.關節鏡下成形聯合修復縫合術治療不穩定型外側盤狀半月板損傷療效觀察[J].中國傷殘醫學,2014,22(17):42-43.

[6] 馬武強,趙力,李顯,等.關節鏡下手術治療盤狀半月板損傷的效果觀察[J].山東醫藥,2013,53(47):79-81.

[7] 姚曉濱.關節鏡下兩種手術方式治療老年膝關節半月板損傷的療效比較[J].中國老年學雜志,2015,17(16):4604-4605.

(本文編輯：秦楠)

上海市科委產學研醫項目(14DZ1941002)

200700 上海，同濟大學醫學院(錢雄)； 200092 上海，同濟大學附屬第十人民醫院(鄭龍坡)

鄭龍坡，E-mail:bonetumor2008@sina.com

1009-4237(2017)07-0539-03

R 687.4

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.018

2016-07-13；