多發(fā)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素

鄧 毅，陳曉梅

·短篇論著·

多發(fā)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素

鄧 毅，陳曉梅

目的 探討多發(fā)傷患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)時(shí)間延長(zhǎng)(≥14d)的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2010年1月～2016年12月入住ICU、最終生存的834例多發(fā)傷患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)可能影響或延長(zhǎng)患者入住ICU時(shí)間的11個(gè)變量[年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS評(píng)分)、感染、院前急救、手術(shù)、致傷類型、急診室處理時(shí)間、昏迷、機(jī)械通氣]進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)(≥14d)的關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 96例被確定為入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)病例，在各種相關(guān)因素中，ISS評(píng)分、致傷類型、急診室處理或滯留時(shí)間、機(jī)械通氣4個(gè)變量是導(dǎo)致患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 創(chuàng)傷救治鏈中，應(yīng)高度關(guān)注ISS≥16分、高能量損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；同時(shí)，加快嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)的處理速度，優(yōu)化急救流程，簡(jiǎn)化入院手續(xù)，在最短時(shí)間內(nèi)使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到確定性治療，努力縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間，改善患者預(yù)后。

創(chuàng)傷； 多發(fā)傷； 重癥監(jiān)護(hù)； 住院時(shí)間； 延長(zhǎng)； 危險(xiǎn)因素

創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷，已成為和平時(shí)期人類死亡的主要原因之一，被稱為“現(xiàn)代文明社會(huì)的疾病”[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的建立，不僅為包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命功能支持和器官功能維護(hù)提供了一個(gè)非常好的救治平臺(tái)，也是提高救治成功率和減少傷殘率的根本保證。資料顯示，入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越高，預(yù)后越差[2]。作者通過(guò)研究導(dǎo)致多發(fā)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)(≥14d)的各種因素，為指導(dǎo)臨床醫(yī)師在多發(fā)傷患者救治過(guò)程中采取預(yù)見性的防治措施、改善預(yù)后等提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2010年1月～2016年12月共收治創(chuàng)傷患者2 357例，因傷情較重或治療需要而入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的多發(fā)傷患者938例，占39.80%，住院期間死亡104例，未納入到研究中，最終納入研究的多發(fā)傷患者834例。834例患者中，男性541例(64.87%)，女性293例(35.13%)；年齡13～78歲，平均43.7歲；道路交通傷662例，占79.37%，工程事故傷117例，占14.02%，治安事件致傷31例，占3.73%，其他24例，占2.88%；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)13～46分，平均20.2分。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

在ICU住院時(shí)間≥14d定義為入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，包括急診直接收治和由其他科室轉(zhuǎn)入ICU的患者。嚴(yán)重顱腦損傷明顯影響傷員的生存及預(yù)后，也會(huì)增加ICU的住院時(shí)間，故排除伴嚴(yán)重顱腦損傷(AIS≥3)的多發(fā)傷患者。本組834例患者中被確定為入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)者96例，占11.51%；其中男性62例，女性34例；年齡22～73歲，平均51.9歲。

3 研究指標(biāo)

參照相關(guān)文獻(xiàn)，從院前、院內(nèi)、ICU期間三個(gè)救治環(huán)節(jié)中，篩選出導(dǎo)致創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的可能危險(xiǎn)因素[2-4]共計(jì)11項(xiàng)變量，包括年齡、性別、是否合并基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS評(píng)分)、是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否進(jìn)行過(guò)院前急救、是否接受急診手術(shù)、致傷類型、急診室處理時(shí)間、是否昏迷、是否進(jìn)行過(guò)機(jī)械通氣。基礎(chǔ)疾病指受傷前即有的疾病如慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、糖尿病、肝病、腎功能不全、冠心病等；院內(nèi)感染指入院24h后發(fā)生的各組織、器官、創(chuàng)面(口)及手術(shù)切口感染；院前急救指在院前或送往醫(yī)院的急救車上所進(jìn)行的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)操作，旨在搶救傷員生命或糾正病理生理紊亂的一些救治措施，如氣管插管、止血、包扎固定、抗休克、除顫等；致傷類型指穿透性損傷和非穿透性損傷(鈍性損傷)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的單因素對(duì)比分析

將11項(xiàng)變量指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，顯示ISS評(píng)分、致傷類型、急診室處理時(shí)間以及機(jī)械通氣4項(xiàng)指標(biāo)與創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)(P<0.05)，見表1。

2 多因素Logistic回歸分析

將ISS評(píng)分、致傷類型、急診室處理時(shí)間以及機(jī)械通氣4個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)(≥14d)有關(guān)，見表2。

表1 創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素分析(n)

表2 創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

討 論

ICU是多發(fā)傷患者救治的重要環(huán)節(jié)，是集中使用人力、物力和技術(shù)，為患者提供最佳治療的醫(yī)療單元，尤其為多發(fā)傷患者提供了生命功能支持。但是，入住ICU時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不但浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源，還可能產(chǎn)生較多棘手的并發(fā)癥，影響到其他危重患者的救治[5]。目前尚無(wú)關(guān)于入住ICU時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的確切定義，多數(shù)學(xué)者選擇把入住ICU時(shí)間≥14d定義為入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)[6]。有研究顯示，危重患者入住ICU時(shí)間的長(zhǎng)短與住院期間死亡率有一定關(guān)系，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為及時(shí)將術(shù)前或術(shù)后的多發(fā)傷患者轉(zhuǎn)送ICU，進(jìn)行生命功能支持或糾正病理生理紊亂，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出ICU，避免入住ICU期間發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[5]。

現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使人們不停地探索一種客觀評(píng)價(jià)傷情和預(yù)后的方法，作為制定嚴(yán)重創(chuàng)傷救治措施、評(píng)定醫(yī)療單元工作量、比較醫(yī)護(hù)質(zhì)量的工具，ICU期間的ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分等評(píng)價(jià)體系，對(duì)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的準(zhǔn)確性和特異性。但目前影響多發(fā)傷患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的具體參數(shù)分析相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還不多。有學(xué)者以危重病患者預(yù)后為因變量，單因素分析篩選出與危重病患者預(yù)后明顯相關(guān)的25個(gè)因素，發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分、Ca2+、乳酸、有創(chuàng)診療及機(jī)械通氣時(shí)間是影響影響危重病患者預(yù)后的獨(dú)立因素[7]。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷而言，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為損傷部位、GCS評(píng)分、休克、年齡、ISS評(píng)分、救治時(shí)間和措施等多種因素，會(huì)對(duì)入住ICU的時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生一定的影響，但也缺乏大宗病例的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。因此，考慮到創(chuàng)傷救治鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的多因素影響，筆者選擇了一些較為客觀、易得到的變量參數(shù)進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果表明，在諸多可能導(dǎo)致入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素中，ISS評(píng)分、致傷類型、急診室處理時(shí)間以及機(jī)械通氣4個(gè)變量與患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。ISS分值越高，傷情越重，患者的救治要求高，需要采取的治療手段、救治措施會(huì)更多，ICU期間對(duì)重要臟器功能的支持和糾正病理生理功能紊亂的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。因此，對(duì)此類患者的救治應(yīng)遵循時(shí)效救治、損害控制的原則，盡快處理后轉(zhuǎn)ICU時(shí)進(jìn)行生命功能支持，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)出到普通病房，盡量減少在ICU的入住時(shí)間。致傷類型是另一個(gè)與入住ICU時(shí)間相關(guān)的因素，穿透性損傷入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)者(16.8%)明顯多于鈍性損傷者(9.0%)，分析開放性或穿透性損傷多是高速、高能量的創(chuàng)傷，引起休克、腹膜炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鈍性損傷者，多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，并在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行器官功能支持和其他治療，入住ICU的時(shí)間較鈍性傷患者長(zhǎng)。急診室是接收救治危重傷員的重要場(chǎng)所，本研究顯示，急診室處理時(shí)間將直接影響患者的確定性治療時(shí)間，如果不及時(shí)進(jìn)行預(yù)檢分診、處理及分流，主客觀上將造成患者急診室處理時(shí)間延長(zhǎng)，甚至延誤患者的治療，加重了患者的病理生理紊亂，不可避免地使入住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。有研究顯示，急診室滯留時(shí)間≥4h導(dǎo)致創(chuàng)傷患者入住ICU時(shí)間>15d的比例顯著增高，成為導(dǎo)致入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素[2]。開通嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道，對(duì)各個(gè)救治環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理，簡(jiǎn)化創(chuàng)傷救治流程，規(guī)范各救治環(huán)節(jié)的處理措施，縮短院內(nèi)急救的時(shí)間和空間，從而減少入住ICU的時(shí)間，有利于提高多發(fā)傷患者救治的成功率和降低死亡率[9]。以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者，或有呼吸功能不全或呼吸功能障礙的多發(fā)傷患者，機(jī)械通氣(有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng))是最常用的治療手段之一，但機(jī)械通氣在改善機(jī)體氧合的同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間使用也可能引起諸如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，不容忽視。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)和ICU內(nèi)死亡的重要原因，ICU內(nèi)發(fā)生肺部感染者約90%與使用呼吸機(jī)有關(guān)，因致病菌常常有較高的耐藥性，治療困難，死亡率達(dá)20%～30%[8]，此類患者需要在ICU花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間治療。因此，對(duì)于需要呼吸支持的多發(fā)傷患者，使用呼吸機(jī)時(shí)先考慮使用無(wú)創(chuàng)，無(wú)效時(shí)才考慮氣管插管有創(chuàng)通氣，病情好轉(zhuǎn)后盡早脫機(jī)，這樣可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者入住ICU的時(shí)間。

本研究提示了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的致傷類型、ISS評(píng)分、急診室處理時(shí)間、機(jī)械通氣等變量是延長(zhǎng)入住ICU時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者建議創(chuàng)傷科和急診科醫(yī)師、ICU醫(yī)師，對(duì)ISS≥16、高能量損傷(尤其是開放性損傷)、需要呼吸機(jī)輔助呼吸的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)格外重視，并加強(qiáng)與家屬的溝通，告之病情的危重性和預(yù)后的不確定性；同時(shí)，在對(duì)此類多發(fā)傷患者的救治中，需要加快院內(nèi)救治鏈中各環(huán)節(jié)的處理速度，優(yōu)化急救流程，簡(jiǎn)化入院手續(xù)，縮短院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)的時(shí)間與空間，在最短時(shí)間內(nèi)使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到確定性治療。

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(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of risk factors for prolonged ICU time in multiple trauma patients

DENGYi,CHENXiao-mei
(Intensive Care Unit,People’s Hospital of Hechuan， Chongqing 401519,China)

Objective To explore the risk factors of intensive care unit (ICU) time delay (≥14d) in severe trauma patients. Methods A total of 834 patients with polytrauma were studied retrospectively,who were admitted to the and ultimately survived from Jan. 2010 to Dec.2016. The 11 variables (including age,gender,underlying diseases,ISS,infection,pre-hospital care,surgery,type of injury,emergency room treatment time,coma,mechanical ventilation) that might affect or extend patients’ ICU were analyzed and the key independent risk factors that could prolong ICU time (≥14d) were discovered. Results There were 96 patients whose ICU time was prolonged,accounting for 11.51%. The four variables including ISS,injury type,emergency room treatment time,and mechanical ventilation were the independent risk factors that lead to prolonged ICU time. Conclusion In the trauma treatment chain,we should pay high attention to severe patients with ISS ≥16 and high energy injury. Meanwhile,we should accelerate the intra-hospital processing speed,optimize the emergency procedures,simplify procedures for admission,perform the definitive treatment of severe trauma patients within the shortest time,and try to shorten the ICU time of severe trauma patients and improve their prognosis.

trauma; polytrauma; intensive care; hospital stay; delay; risk factors

重慶市衛(wèi)計(jì)委2013年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目面上項(xiàng)目(201302229)

401519 重慶，合川區(qū)人民醫(yī)院ICU

陳曉梅，E-mail:535424109@qq.com

1009-4237(2017)07-0530-03

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.014

2017-01-23；

2017-04-07)