郭仕強

骨搬移技術治療慢性脛骨骨髓炎伴長段骨缺損臨床效果

The clinical effect of bone movement technique for chronic osteomyelitis of tibia accompanied by long bone defect

郭仕強

根據不同治療方式將140例脛骨骨髓炎伴長段骨缺損患者分為觀察組、對照組各70例。觀察組行骨搬移技術，對照組采取同側帶蒂腓骨轉移治療。兩組隨訪12～24個月，骨愈合良好，患者骨性愈合率達100%，未出現血管神經損傷者。觀察組Paley骨折愈合評分、Baird-Jackson評分及紐約特種外科醫院(HHS)膝關節評分均優于對照組(P<0.05)。骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損患者，手術操作簡便，術后治療周期短，骨愈合率高，值得臨床借鑒。

骨髓炎； 脛骨骨折； 骨缺損； 骨搬移技術

脛骨周圍軟組織結構薄弱，開放性骨折后易導致周圍滋養血管損傷，繼而引起創傷后骨髓炎的發生。骨髓炎發生后，創傷處死骨被周圍增生的骨組織所包裹，治療藥物不能充分滲入，致使病灶反復感染、多次發作。臨床常選擇徹底清創，清除感染組織，但可導致長骨缺損。Ilizarov骨搬移技術由張力牽拉法則引申而得，通過牽拉成骨形成新的骨組織來填補骨缺損，多用于長段骨缺損的治療[1-2]。筆者觀察2012年1月～2013年12月骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損的臨床效果，現分析結果并報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共140例。納入標準：(1)符合臨床骨髓炎診斷標準，并經影像學檢查確診；(2)有手術史，術后有骨不連，病灶清除后骨缺損長度2～12cm[3]。排除標準：合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤或肢體先天性畸形者；有凝血功能障礙者；手術耐受性較差者。其中，男性86例，女性54例；年齡18～65歲，平均40.6歲。左側創傷74例，右側創傷66例；既往手術治療1～5次、平均2.7次；行閉合性骨折內固定術71例、長骨開放性骨折69例；受傷至本次住院時間6～36個月，平均17.9個月；Cierny-Mader成人骨髓炎分類：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。根據不同治療方式將患者分為觀察組、對照組各70例，兩組性別、年齡、病程等臨床資料具有可比性(P>0.05)。本研究遵循的程序符合醫院人體試驗委員會制定的倫理學標準,分組征得受試對象監護人的知情同意,并與其簽署臨床研究知情同意書。

2 治療方法 (1)觀察組：常規麻醉，取仰臥位。患肢大腿根部安放氣壓止血帶加壓，有皮膚缺損或竇道者，使用過氧化氫和碘伏交替沖洗[4]創口3次。常規消毒鋪巾，去除外固定支架，按原手術切口，將皮膚及皮下筋膜逐層切開，充分暴露并徹底清除壞死骨及軟組織。取出內固定物，再次同法沖洗創口。徹底清創后，評估骨缺損長度。如骨缺損>3cm，行骨搬移術，術中視感染嚴重程度及范圍決定Ⅰ期或Ⅱ期手術；如缺損2～3cm，打斷腓骨，行骨搬移短縮延長術[5]。分別于骨缺損遠近端、脛骨平臺下安放Ilizarov外固定架，調整好骨折對位對線方向后，克氏針固定。脛骨結節下方行截骨，試行撐開脛骨截骨端，確保脛骨截骨處完全切斷。反復沖洗術區，內置引流管，之后縫合皮膚，以無菌敷料包扎支架釘道及切口，術畢。手術后1周以0.25mm/6h速度延長固定，至骨缺損端會合，加壓骨缺損斷端，至缺損骨愈合。治療期間積極給予抗感染治療，并按時進行切口消毒。根據患者情況，進行踝、膝關節主被動訓練以及適當的負重訓練。(2)對照組：采取同側帶蒂腓骨轉移治療。常規麻醉，取側臥位，于小腿后側作弧形切口，逐層切開、分離。根據患者脛骨缺損部位選擇腓骨瓣截取位置，并選擇適宜的血管蒂。根據切除腓骨兩端形狀及長度，于脛骨兩端鑿槽[6]。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內，各以2枚皮質骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上[7]，下脛腓聯合處打磨植骨融合，并給予2枚3.5mm松質骨螺釘固定，逐層縫合，手術結束[8]。

3 觀察指標 術后隨訪2年，每2周檢查X線1次，觀察骨痂狀況，統計骨性愈合時間[9]及外固定放置時間。骨性愈合后采用Paley骨折愈合評分[10]評價骨折愈合情況，采用Baird-Jackson評分評價治療前后踝關節功能、紐約特種外科醫院(HHS)膝關節評分評價膝關節功能[11]。同時統計術后并發癥情況。

5 結果 兩組電話隨訪，時間12～24個月，平均18.6個月，隨訪率為100%。觀察組病灶清除后骨缺損6.6～11.8cm，平均9.7cm；骨性愈合時間4～8個月，平均6.3個月。無復發患者，外固定架放置6～10個月，平均7.6個月，骨痂狀況恢復良好。術后出現針道感染3例，積極抗感染治療后得到有效控制；脛骨軸向偏移2例，矯正后恢復；均未出現血管神經損傷。對照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合時間5～10個月，平均7.6個月。無復發患者，術后針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，但組間并發癥情況差異無統計學意義(P>0.05)；兩組Paley骨折愈合評分、治療前后Baird-Jackson評分及HHS評分見表1。

表1 兩組Paley骨折愈合評分、治療前后Baird-Jackson、HHS評分比較分)

討 論

脛骨骨髓炎是脛骨開放性骨折及固定手術后常見并發癥。手術治療是根治脛骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后，容易形成死腔，造成長段骨缺損。對于脛骨骨髓炎伴長段骨缺損的治療，臨床有多種手術方法，如負壓引流術、帶蒂肌瓣填充術等，多為反復清除病灶后行皮瓣轉移術或填塞術，數月后進行植骨[12]。這些方法操作復雜，治療周期長，恢復過程中骨髓炎復發的概率較大，易出現肢體不等長和骨不連等并發癥，治療效果不甚理想。近年來，隨著手術技術及器械的不斷改進，Ilizarov骨搬移技術被用于脛骨骨髓炎伴長骨缺損的治療[13-14]。該技術由張力牽拉法則引申而得，其原理是組織可通過緩慢牽拉產生張力，激發組織的可塑性和再生能力。骨骼同樣可以通過緩慢牽拉，與周圍血管、神經等組織同步生長。Ilizarov骨搬移技術主要包含三大核心步驟，即骨三維固定、骨延長技術、骨搬移技術。Ilizarov骨搬移技術首先應用三維外固定架固定于骨缺損處，術后1周將脛骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺損部位用搬移骨填充，以固定的速度促進骨生長，逐漸形成新骨，2～3個月即可達到骨性愈合。

本研究結果顯示，觀察組骨性愈合時間4～8個月，平均6.3個月，無復發患者；術后有3例出現針道感染，積極抗感染治療后得到控制；2例恢復過程中有脛骨軸向偏移，矯正后恢復；未出現血管神經損傷者。對照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5cm，平均7.3cm；骨性愈合時間5～10個月，平均7.6個月；無復發患者，術后針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，但組間并發癥情況差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后Paley骨折愈合評分、Baird-Jackson評分、HHS評分均較治療前明顯改善，且觀察組治療后優于對照組治療后。表明骨搬移技術用于脛骨骨髓炎伴骨缺損的治療效果較好。筆者認為，該技術治療脛骨骨髓炎，治療周期短，可達到根治目的，并能降低骨髓炎復發率；治療長骨骨缺損可縮短骨性愈合時間，降低骨轉位的發生率；此外，該技術還具有創傷小、成功率高等優點。但該技術因鋼針長期固定于肢體，易導致針道感染，術中穿鋼針亦可造成血管神經損傷，因此要求術者熟練掌握解剖知識，謹慎操作，同時要注意術后骨搬移速度，以便提高骨愈合率。

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(本文編輯： 黃利萍)

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1009-4237(2017)07-0544-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.020

2016-08-22；

2016-11-21)