急性膝前交叉韌帶損傷的關節鏡治療臨床研究

劉欣偉，劉松波，劉 銘，王 宇，劉憲民

·短篇論著·

急性膝前交叉韌帶損傷的關節鏡治療臨床研究

劉欣偉，劉松波，劉 銘，王 宇，劉憲民

目的 探討利用膝關節鏡技術早期重建前交叉韌帶的臨床效果。方法 本組自2010年3月～2012年3月應用關節鏡治療急性前交叉韌帶損傷重建69例，男性67例，女性2例；年齡18～42歲，平均27.8歲。術前根據X線及MRI等影像學檢查，先行膝關節鏡檢查、清除關節內積血、處理半月板損傷等關節內結構損傷。對完全斷裂的前交叉韌帶應用自體肌腱進行重建。術后輔助鉸鏈式膝關節支具外固定進行系統功能康復鍛煉。結果 本組69例術中鏡下證實前交叉韌帶股骨側止點處撕裂47例，體部斷裂22例。隨訪時間12～48個月，平均16.5個月。手術切口均甲級愈合，未出現感染。膝關節功能Lysholm評分術前為(51.5±5.1)分，術后12個月為(91.3±4.3)分，差異比較具有統計學意義(P<0.05)。結論 關節鏡下早期手術重建前交叉韌帶損傷可明確關節內合并損傷，縮短治療過程。

軍事訓練傷； 膝前交叉韌帶損傷； 關節鏡

隨著軍事訓練損傷防治研究的不斷深入，對膝關節損傷尤其是交叉韌帶損傷的認識逐漸普及并得到及時的治療[1]，從而避免了因膝關節不穩而可能出現的繼發損傷甚至創傷性關節炎的發生，有利于關節功能的恢復、早期重返訓練場、保存戰斗力、降低傷殘率。沈陽軍區總醫院自2010年3月～2012年3月應用關節鏡技術治療軍事訓練導致的急性前交叉韌帶損傷69例，效果滿意，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組急性前交叉韌帶損傷69例均來自現役部隊，其中男性67例，女性2例;年齡18～42歲，平均27.8歲。經MRI確診為前交叉韌帶損傷，未合并脛骨平臺骨折。致傷原因：跑步訓練如負重行軍、越野跑、跨越障礙訓練等損傷38例，軍事體能訓練(如器械、籃球、足球、投彈等)損傷24例，其他如施工中損傷7例。合并傷：半月板損傷12例，內側副韌帶損傷6例。手術距受傷時間：3～18d，平均8.6d。

2 手術方法

硬脊聯合麻醉或全身麻醉成功后常規消毒鋪無菌手術單，術中常規置鏡、按順序檢查。先行膝關節鏡檢查(止血帶備用)，對關節內的血性積液及充血滑膜組織用含腎上腺素的生理鹽水沖洗及射頻燒灼止血后，多能獲得清晰的手術視野而不需使用止血帶。鏡下全面檢查，明確內外側半月板損傷情況并做相應處置(部分切除、成形或縫合)后，再行自體肌腱移植(半腱、股薄肌腱)、前交叉韌帶重建術。筆者應用帶袢鋼板(施樂輝公司)對股骨側進行懸吊固定，脛骨側應用擠壓螺釘固定，脛骨側肌腱尾端輔以門形釘擠壓固定，剪去多余肌腱組織。

3 術后康復

應用絞鏈式(卡盤)膝關節支具輔助外固定至術后3個月以上，早期指導患者行股四頭肌功能訓練。術后第2天即可佩戴支具下床負重活動，但建議1個月內支具伸直位固定(0°)，非負重下功能鍛煉時可去除支具，膝關節可屈曲至不超過90°。手術1個月后開始負重活動時支具角度逐漸增加，但3個月內以不超過90°為宜。3個月后根據復查情況考慮去除支具，恢復日常生活及輕度體育活動，但半年內不建議做劇烈運動。術后1、3、6、12個月和其后每年門診隨訪，復查MRI并進行Lysholm評分[2]。

4 統計學分析

收集到的數據采用SPSS 18.0進行統計學分析，數據以±s表示，手術前后評分差異通過配對樣本t檢驗比較，P<0.05認定為結果具有統計學差異。

結 果

本組69例術中鏡下證實前交叉韌帶股骨側止點處撕裂47例，體部斷裂22例。隨訪時間12～48個月，平均(16.5±8.2)個月。手術切口均甲級愈合，未出現感染；至最后一次隨訪，患者主觀對功能滿意，內置物未出現松動、斷裂等現象。復查膝關節前抽屜試驗、Lachmann試驗、側方應力試驗等提示關節穩定性好。MRI檢查可見前交叉韌帶影像清晰連續。膝關節功能Lysholm評分術前為(51.5±5.1)分，術后12個月為(91.3±4.3)分，差異比較具有統計學意義(P=0.02)。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，21歲，左膝前交叉韌帶斷裂。a.術前MRI示前交叉韌帶斷裂；b～d.示重建術后內置物位置良好，重建韌帶位置良好

討 論

1 急性前交叉韌帶損傷的特點

急性前交叉韌帶損傷多有明確扭傷、摔傷等病史，傷后關節腫脹、疼痛并活動受限，因關節內大量血性積液及疼痛明顯而影響陽性體征的檢查。膝關節短時間內明顯腫脹提示關節內結構損傷導致關節內出血，如果X線片檢查未見明顯骨質異常，則建議行MRI檢查，可明確顯示關節內大量積液及前交叉韌帶損傷的影像信息。

運動醫學研究資料顯示[3-5]，前交叉韌帶損傷延誤超過3個月未手術治療者易因關節不穩而出現半月板、關節軟骨等繼發損害，導致創傷性關節炎，嚴重危害關節功能甚至早期致殘。

2 早期關節鏡手術的優點

前交叉韌帶損傷是部隊常見訓練傷，隨著對運動、訓練損傷的認識逐漸深入和關節鏡技術的成熟，既往開放手術行端端修補的術式已被摒棄，關節鏡下行韌帶重建已成治療的金標準[6-7]。在陳舊性前交叉韌帶損傷病例的治療中，合并繼發半月板、關節軟骨等損傷并導致創傷性關節炎的比例明顯增加，對功能恢復造成嚴重不良影響。而早期甚至急診手術治療能夠即刻明確并及時處理關節內可能存在的合并損傷，避免因延誤治療而可能導致的繼發性關節軟骨及半月板損傷，最大程度減少創傷性關節炎的發生。本組手術距受傷時間3～18d，平均8.6d。筆者認為，關節內損傷明確并進行相應的鏡下處理之后，可以進行早期針對性較強的指導功能康復訓練，避免因關節內損傷情況未知而單純非手術治療、過度或長期限制膝關節活動，導致關節功能恢復延遲甚至出現關節僵直等不良后果，利于患者早期康復。

新鮮前交叉韌帶損傷后保留的殘端與陳舊損傷有明顯差別[8]，不論股骨端還是脛骨端均可見良好殘跡，殘端的保留除了利于重建點的解剖定位以外，還具有能夠阻擋關節液滲入骨隧道，增加對重建肌腱的覆蓋，加速血管化過程等優勢，且有益于腱骨愈合。

前交叉韌帶損傷約10d后即可出現明顯的股四頭肌萎縮，急性期手術可能減少甚至避免股四頭肌萎縮，對重建韌帶的愈合及關節功能恢復極為有利[9]。股四頭肌肌力的早期恢復明顯有利于膝關節的穩定性是眾所周知的，其對維護前交叉韌帶在骨隧道中的穩定、促進腱骨愈合也極具價值。

3 急性期關節鏡手術的不利因素

當關節囊有破損時急性關節鏡手術可能發生灌注液外滲，甚至導致筋膜室綜合征，必要時術中可給予小腿彈力繃帶適當加壓包扎預防。在合并內側副韌帶損傷的病例，多半不需手術修復，但嚴重內側副韌帶損傷者可能于鏡下觀察到內側關節囊的破裂，提示內側副韌帶深層損傷，此時以關節鏡下手術完成后切開手術修復為宜，內側關節囊的破損一般不會造成關節內液體的嚴重外滲。

急性損傷后關節內血性積液量大，滑膜充血明顯，斷裂的韌帶組織殘端漂浮于關節內等因素均可能嚴重影響鏡下解剖結構的辨認和觀察，這對關節鏡技術水平有一定的要求。從筆者的臨床經經驗來看，通過含腎上腺素鹽水灌洗及射頻電刀的使用能夠滿足手術視野的需要，必要時可以應用氣囊止血帶。

通過臨床實踐，筆者認為在技術條件允許的情況下，盡早于關節鏡下對前交叉韌帶損傷進行手術治療可以縮短病程，利于關節功能恢復，避免關節繼發性損傷，有利于降低部隊傷殘率，值得推廣。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical research of arthroscopic treatment of acute anterior cruciate ligament injury

LIUXin-wei,LIUSong-bo,LIUMing,WANGYu，LIUXian-min
(Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the clinical effect of arthroscopic treatment for anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Methods From Mar.2010 to Mar.2012,69 cases (67 males and 2 females) of acute ACL ruptures were performed reconstruction surgery,with an average age of 27.8 (range;18-42)years. According to preoperative X-ray and MRI imaging examination,we performed arthroscopic examination,removed hemorrhage in joints,processed meniscus tears and reconstructed ACL through autogenous hamstring. Hinged long leg brace was used for rehabilitation practice. Results Arthroscopic findings were as follows: proximal ACL ruptures at femoral footprints in 47 cases and ACL body ruptures in 22 cases. All patients were followed up for 12-48 months (mean,(16.5±8.2)months). Incision healed well and no infection was found. Preoperative Lysholm score was 51.5±5.1 and significantly different compared with postoperative of 91.3±4.3 (P<0.05). Conclusion Early arthroscopic reconstruction of ACL can clear intra-articular injury,shorten the treatment process,and meet the standard of treatment specification. It is worthy to be promoted in clinical application.

military training injury; anterior cruciate ligament injury; arthroscopy

遼寧省自然科學基金項目(20170540974)

110016 沈陽，沈陽軍區總醫院骨科

劉松波，E-mail：deformitya@126.com

1009-4237(2017)07-0527-03

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.013

2016-08-04；

2016-11-14)