超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

左 東，周 民

超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

左 東，周 民

目的 探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2016年3月在解放軍空軍第四五七醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者80例為研究對(duì)象，并根據(jù)麻醉方式將其分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡75～92歲，平均85.67歲；使用傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。觀察組男性19例，女性21例；年齡76～93歲，平均85.72歲；使用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。觀察兩組患者圍手術(shù)期心肺功能指標(biāo)、認(rèn)知功能(定向力、瞬時(shí)記憶和注意力計(jì)算力等)和術(shù)后疼痛的差異。結(jié)果 麻醉穿刺前，對(duì)照組和觀察組的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)分別為(92.32±10.42)、(92.35±11.27)mmHg和(67.53±6.87)、(67.45±1.25)次/min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉完成后10min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組的MAP分別為(91.03±7.85)、(88.67±8.93)、(85.45±8.12) mmHg，顯著高于對(duì)照組的(86.75±8.32)、(84.01±7.65)、(80.14±7.54)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上述時(shí)段觀察組的HR分別為(67.92±1.89)、(68.12±1.34)、(66.97±1.26)次/min，顯著高于對(duì)照組的(63.25±1.69)、(60.42±1.25)、(60.48±1.89)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前定向力、瞬時(shí)記憶和注意力計(jì)算力等認(rèn)知功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，術(shù)后兩組患者上述指標(biāo)較術(shù)前降低，而兩組間術(shù)后比較無(wú)明顯差異；術(shù)后觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨頸骨折手術(shù)，對(duì)患者的心肺功能無(wú)明顯影響，且麻醉效果好，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

股骨頸骨折； 內(nèi)固定； 超聲； 腰叢； 坐骨神經(jīng)阻滯； 高齡

隨著近些年我國(guó)老齡化的日益加重，老年人群股骨頸骨折發(fā)病率不斷增高。股骨頸骨折對(duì)老年患者造成嚴(yán)重的生理和心理影響，若不能及時(shí)治療可繼發(fā)骨不連、壓瘡、嚴(yán)重肺部感染等，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果[1-2]。臨床上多采用外科手術(shù)進(jìn)行矯正治療，但高齡患者往往合并冠心病、高血壓等慢性疾病，其身體條件并不能承受全身麻醉；且多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松、脊柱變形等，容易導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉失敗[3]。有研究表明[4]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，能降低圍術(shù)期各類不良事件的發(fā)生率，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。但傳統(tǒng)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式依靠神經(jīng)刺激儀定位屬于盲探性操作，常因?yàn)槎ㄎ徊粶?zhǔn)確而導(dǎo)致穿刺失敗；而超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用可使阻滯的成功率大大提高，局部麻醉用量也減少，并且大大降低各種神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生。

為了進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者分別采用神經(jīng)刺激儀下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯，觀察分析比較麻醉后的圍手術(shù)期心肺功能指標(biāo)、認(rèn)知功能和術(shù)后疼痛的差異，為臨床提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

以2015年1月～2016年3月在解放軍空軍第四五七醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。其中對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡75～92歲，平均85.67歲；使用硬膜外麻醉。觀察組男性19例，女性21例；年齡76～93歲，平均85.72歲；使用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡75～95歲；(2)X線片診斷為股骨頸骨折；(3)無(wú)其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肺功能不全者；(2)不能耐受手術(shù)治療者。兩組患者在年齡、性別和骨折類型等一般資料方面無(wú)明顯差別，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，且所有患者均知情同意。

2 方法

兩組患者常規(guī)禁食禁飲，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及血氧飽和度等，并建立靜脈通路，面罩給氧3L/min。給予地佐辛0.1mg/kg，右美托咪定0.5μg/kg，鎮(zhèn)靜以減輕穿刺痛。

觀察組：在超聲引導(dǎo)下行腰叢加骶旁坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯于第4腰椎棘突旁開(kāi)3～4cm為穿刺點(diǎn);骶旁坐骨神經(jīng)阻滯采用骶旁入路,髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直向下5cm為穿刺點(diǎn)。選用3.5～5MHz的超聲探頭反復(fù)掃描并確定神經(jīng)叢位置，穿刺成功確定針尖位置位于神經(jīng)走行的肌肉間隙，回抽無(wú)血液后，注入0.33%羅哌卡因試驗(yàn)量，并注意注射壓力和患者有無(wú)局麻藥物中毒或過(guò)敏反應(yīng)，如無(wú)不良反應(yīng)，再給予余下藥液。給藥期間觀察超聲下局麻藥物擴(kuò)散效果，根據(jù)擴(kuò)散情況調(diào)整針尖位置，確認(rèn)藥液有效包繞神經(jīng)。其中腰叢阻滯共注射藥物約20mL，骶旁坐骨神經(jīng)阻滯共注射藥物約15mL。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，初始電流 1mA，穿刺成功神經(jīng)刺激儀誘發(fā)相應(yīng)部位肌肉收縮后調(diào)低電流強(qiáng)度至0.3～0.5mA仍有肌肉收縮，回抽無(wú)血，注射0.33%羅哌卡因試驗(yàn)量，無(wú)不良反應(yīng)再給予余下劑量，麻醉藥物用量同觀察組。

分別記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間及麻醉效果，待麻醉充分起效后，持續(xù)靜脈泵注0.2～0.4μg/(kg·h)右美托咪啶維持術(shù)中鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行手術(shù)。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者穿刺時(shí)間、圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)、認(rèn)知功能和麻醉效果的差異。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(MMSE)，該量表包括定向力、瞬時(shí)記憶、注意力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言(命名、復(fù)述、聽(tīng)理解等)和視空間覺(jué)等6個(gè)子項(xiàng)，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay評(píng)分分別評(píng)估兩組術(shù)后4、12和24h麻醉效果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)中兩組患者均阻滯完善、未加用其他鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組穿刺時(shí)間為(5.38±1.020)min，觀察組穿刺時(shí)間為(1.18±0.22)min，觀察組穿刺時(shí)間明顯較對(duì)照組短。術(shù)后隨訪穿刺部位無(wú)血腫、無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)雙側(cè)阻滯、無(wú)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 兩組患者麻醉前后MAP和HR指標(biāo)比較

麻醉穿刺前，兩組的MAP和HR指標(biāo)無(wú)差別；麻醉完成后10min、手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組MAP和HR指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前定向力、瞬時(shí)記憶和注意力計(jì)算力等認(rèn)知功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)較手術(shù)前降低，而兩組間術(shù)后比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

3 兩組患者麻醉效果比較

表3顯示，觀察組患者術(shù)后4、12和24h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，患者的Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者麻醉前后MAP和HR比較

表2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較分)

表3 兩組患者麻醉效果比較分)

討 論

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的股骨頸斷裂，多發(fā)生于老年人，且隨著人們壽命的不斷延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[5-6]。股骨頸骨折患者的臨床表現(xiàn)多為輕度屈髖屈膝及外旋畸形、髖部及患肢疼痛、腫脹等，并伴有嚴(yán)重功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。臨床多采用外科手術(shù)進(jìn)行牽引復(fù)位和內(nèi)固定治療，進(jìn)而恢復(fù)患者的生活能力，但手術(shù)過(guò)程可引起患者劇烈疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)過(guò)程和患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。全身麻醉的深麻醉度較好，但老年患者往往合并心、肺疾病，全身麻醉容易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)圍術(shù)期心、肺功能和認(rèn)知功能下降，影響患者的術(shù)后恢復(fù)；因此，在術(shù)前選擇合適、有效的麻醉方式以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)并緩解患者的術(shù)后疼痛癥狀對(duì)手術(shù)成功尤為重要。

目前臨床上多采用椎管內(nèi)麻醉方式對(duì)老年股骨頸骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療，但多數(shù)高齡患者伴有脊椎嚴(yán)重骨質(zhì)增生鈣化和彎曲變形等，限制了椎管內(nèi)麻醉的使用，且椎管內(nèi)麻醉可能會(huì)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而引起血壓下降和呼吸循環(huán)抑制，進(jìn)而影響患者的預(yù)后效果[10]。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是一種局部麻醉手段，主要是通過(guò)穿刺針進(jìn)入腰叢和坐骨神經(jīng)附近，將局麻藥物注射至腰叢神經(jīng)走行的腰大肌間隙和坐骨神經(jīng)走行的臀大肌下方，以達(dá)到良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[11]。研究表明[12]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可有效改善患者的下肢血液循環(huán)，并能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)一步減少心率和血壓波動(dòng)，患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，其麻醉效果較椎管內(nèi)麻醉更好，相關(guān)的并發(fā)癥也更加少見(jiàn)。但傳統(tǒng)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式是利用神經(jīng)刺激針進(jìn)行神經(jīng)定位，依靠醫(yī)師的主觀判斷來(lái)進(jìn)行穿刺和注入藥物，其定位往往不夠準(zhǔn)確，對(duì)麻醉藥物劑量的控制也較為困難[13]。而超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是一種針對(duì)性的麻醉手段，利用超聲的可視化特點(diǎn)引導(dǎo)針尖穿刺至神經(jīng)附近，將麻醉藥物直接注射至腰叢和骶旁坐骨神經(jīng)周圍，直觀地觀察到麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的浸潤(rùn)效果，使其對(duì)神經(jīng)組織的作用更加確切，局麻藥的用量也大大減少，并能減少麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，患者的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定[14-15]。

為了進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)我院接受內(nèi)固定術(shù)的高齡股骨頸骨折患者分別采用常規(guī)神經(jīng)刺激儀下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后的圍手術(shù)期心肺功能指標(biāo)、認(rèn)知功能和術(shù)后疼痛的差異進(jìn)行了分析比較。 研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)即刻時(shí)兩組患者的HP和MAP水平并無(wú)明顯改變，而手術(shù)開(kāi)始即刻、手術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯較對(duì)照組高，提示超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者的心臟功能影響較小，患者的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的定位更為準(zhǔn)確，麻醉藥物可直接作用于相應(yīng)神經(jīng)組織，其鎮(zhèn)痛效果更好。 進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)后定向力、瞬時(shí)記憶和注意力計(jì)算力等認(rèn)知功能指標(biāo)均較手術(shù)前輕微降低，但兩組間術(shù)后比較無(wú)明顯差異，提示兩種麻醉方式均會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能造成一定的影響。但本研究限于樣本的不足，對(duì)于超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)患者的心肺功能無(wú)明顯影響，且麻醉效果好，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有利于老年患者術(shù)后的快速康復(fù)，縮短住院周期，節(jié)省醫(yī)療資源，有較大的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Application of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture

ZUODong1,ZHOUMin2
(1.No.457 Air Force Hospital of PLA,Wuhan 430012,China; 2.Puren Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430083,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture. Methods Eighty elderly patients with femoral neck fracture treated in No. 457 Air Force Hospital of PLA from Jan. 2015 to Mar. 2016 were selected for the study,and were randomly divided into the control group and the observation group. The control group consisted of 40 patients,including 18 males and 22 females aged 75-92 years (mean,85.67 years). The posterior lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia was guided by the traditional nerve stimulator. There were 40 cases in the observation group,including 19 males and 21 females aged 76-93 years,with an average age of 85.72 years. The observation group was treated with ultrasound-guided plexus combined with sacral sciatic nerve block. The differences of cardiopulmonary function,cognitive function (directional force,instantaneous memory and attention calculation ability) and postoperative pain between the two groups were observed. Results The mean arterial pressure (MAP) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (92.32±10.42) mmHg and ( 92.35±11.27) mmHg,without statistical difference between the two groups. The heart rate (HR) before anesthesia puncture in the control group and the observation group was (67.53±6.87) times/min and ( 67.45±1.25) times/min,without statistical difference between the two groups. The MAP at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (91.03±7.85) mmHg,(88.67±8.93) mmHg,(85.45±8.12) mmHg,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((86.75±8.32) mmHg,(84.01±7.65) mmHg,(80.14±7.54)mmHg,respectively),and the differences were statistically significant (P<0.05). The HR at 10 min after anesthesia,at operation and after operation in the observation group was (67.92±1.89) times/min,(68.12±1.34)times/min,(66.97±1.26)times/min,respectively,which were significantly higher than those of the control group ((63.25±1.69)times/min,(60.42±1.25)times/min,(60.48±1.89)times/min),and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no remarkable difference in the cognitive function index such as directional force,instantaneous memory and attention between the two groups,which were lower than those before operation. The visual analogue score (VAS) of the observation group at 2 h after operation was (3.11±0.75) points,which was lower than that of the control group((4.02±1.11) points,P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided combined lumbar plexus and sacral sciatic nerve block in treating femoral neck fracture has no remarkable effect on the heart and lung function,has good anesthetic effect,and can significantly reduce postoperative pain.

femoral neck fracture;internal fixation;ultrasound; lumbar plexus; sciatic nerve block; elderly

430012 武漢，解放軍空軍第四五七醫(yī)院(左東)； 430083 武漢，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院(周民)

·論 著·

1009-4237(2017)07-0503-05

R683.42；R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.007

2016-09-26；

2017-01-16)