鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，蔡奇霖，劉元彬

后路經椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形

鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，蔡奇霖，劉元彬

目的 總結后路經椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法 2009年3月～2013年6月，遂寧市中心醫院共收治胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形31例，其中男性23例， 女性8例；年齡28～62歲，平均 41.5歲。T114例，T129例，L111例，L27例。病程0.5～12年，平均6.5年。術前Cobb角為32.5°±7.5°,VAS評分為7.6±2.1，美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級為C級9例，D級18例，E級4例。所有患者均采用后路經傷椎椎弓根截骨、經傷椎上下各兩組椎弓根釘棒系統矯形固定、后外側植骨治療。結果 圍手術期安全，未發生神經損傷及加重、腦脊液漏、切口感染等并發癥，術后即刻Cobb角為7.4°±2.5°，與術前相比差異有顯著統計學意義(P<0.05)。27例獲得30～73個月隨訪，平均48.5個月，末次隨訪時Cobb角為8.2°±3.1°，較術后無明顯丟失(P>0.05)，VAS評分為 2.3±0.9，較術前明顯改善(P<0.05)，ASIA神經功能分級全部為E級。結論 后路經椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形，能夠恢復脊柱生理曲度，緩解腰背痛，促進神經功能恢復，是一種安全有效的手術方法。

脊柱骨折； 胸腰椎； 椎弓根； 后凸； 后路； 截骨

胸腰段是脊柱骨折的好發部位，早期如未得到及時正確的有效治療，常遺留下創傷后后凸畸形，表現為局部后凸角狀畸形、腰背部疼痛、不同程度的神經功能障礙，非手術治療往往無效,需根據不同病理和畸形程度選擇后路截骨治療以獲得滿意臨床療效[1]。2009年3月～2013年6月，遂寧市中心醫院采用后路經椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形3l例，取得良好臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組男性23例， 女性8例；年齡28～62歲，平均 41.5歲。T114例，T129例，L111例，L27例；病程0.5～12年，平均6.5年。所有患者僅有后凸角狀畸形，無側凸和旋轉畸形，后凸畸形程度用后凸角進行評價，采用矢狀位Cobb方法，即自傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板平行線的垂線夾角為測量標準，術前為32.5°±7.5°。疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS)進行評定，術前平均為7.6±2.1，神經功能評定采用美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級標準進行評定，術前為C級9例，D級18例，E級4例。

2 手術方法

采用全身麻醉，麻醉顯效后，取俯臥位，術區常規消毒鋪巾。以畸形椎棘突為中心作后正中切口，顯露其上下各兩個椎體雙側的關節突、椎板、橫突，在畸形椎上下兩椎置入合適長度的椎弓根釘，安裝一側連接棒臨時固定。切除畸形椎全椎板、上下關節突、上下棘間棘上韌帶、上下黃韌帶、上位椎下關節突及下位椎上關節突，充分顯露硬脊膜、神經根并對其加以保護。根據術前測量的后凸Cobb角決定截骨角度，在臨時固定側之對側先行截骨，以椎弓根上下切跡為標按截骨角度行楔形切除，切斷椎體側方骨皮質及橫突。用同樣方法完成對側截骨。截骨完成后，切除截骨面椎體后緣骨皮質和后縱韌帶，至截骨兩側完全相通，若傷椎椎體后上角存在移位畸形愈合骨折塊、破裂纖維環、移位并粘連的髓核、增生骨贅，予以一同切除，實現脊髓環形減壓。截骨減壓完成后，預彎連接棒達正常生理曲度并置入椎弓根“U”形槽內，改變體位為過伸位，在畸形椎上下椎弓根釘間行加壓閉合截骨面并擰緊螺栓完成矯形固定，上好橫連接裝置。生理鹽水沖洗切口，在畸形椎上下椎橫突及椎板間植骨，放置引流管2根，逐層縫合關閉包扎切口。

3 術后處理

術后常規給予預防感染、止血、脫水等治療，復查X線片滿意，傷口拆線后出院，術后胸腰椎支具保護1個月。

4 統計學分析

應用SPSS 19．0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以±s表示，測量術前、末次隨訪時Cobb角、VAS評分行總體均數t檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

結 果

圍手術期安全，未發生神經損傷及加重、腦脊液漏、切口感染等并發癥，術后即刻Cobb角為7.4°±2.5°，與術前相比差異有顯著統計學意義(P<0.05)。27例獲得30～73個月門診隨訪，平均 48.5個月，隨訪率為87%(27/31)；末次隨訪時Cobb角為8.2°±3.1°，較術后無明顯丟失(P>0.05)；VAS評分為2.3±0.9，較術前明顯改善(P<0.05)；ASIA神經功能分級全部為E級。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者女性，50歲，T12骨折非手術治療10年，頑固性腰痛。a.術前X線片示T12陳舊骨折伴后凸畸形，腰椎代償性過度前凸；b.術前CT片示T12椎體壓縮變扁，椎體前椎高度丟失，以T12為中心后凸畸形形成，相應平面椎管狹窄；c.術前MRI片示T12椎體壓縮變扁，椎體前椎高度丟失，以T12為中心后凸畸形形成，相應平面椎管狹窄，硬脊膜受壓；d.術后X線片示經椎弓根截骨矯形治療術后復查見T12中后椎縮短，脊柱序列正常，后凸畸形消失，內固定完整并在位；e.X線片示術后37個月隨訪時腰痛完全消失，脊柱序列正常，內固定完整，未見松動、脫落、斷裂；f.取內固定術前復查CT，胸腰段CT矢狀位及軸位，37個月隨訪時經CT檢查提示截骨面和椎板間、橫突間植骨區域已骨性融合，該節段達到永久穩定；g.取內固定術后復查X線片，胸腰段正側位片，胸腰段內固定取出術后，胸腰段曲度正常

討 論

1 胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形成因及危害

胸腰段是胸椎和腰椎交界區，是固定胸椎與活動腰椎的轉換區，軀干應力集中于此；是胸椎生理后凸和腰椎生理前凸的銜接區，肩背負重力線亦集中于此；是胸椎冠狀面關節突關節面向腰椎矢狀面關節突關節面移行區，易受旋轉負荷破壞。這樣的力學和解剖特點決定了其是脊柱骨折的好發部位之一。發生骨折后，局部發生傷椎前柱高度丟失、以傷椎棘突為中心后凸畸形形成等病理改變。早期治療方式選擇不當、手術治療失敗、不規范的非手術治療等各種原因導致傷椎前柱高度恢復不全和后凸畸形殘留，人體重力線前移，脊柱矢狀面平衡被打破，前柱承受壓應力和后柱承受的張應力均增大，前柱高度丟失和后凸畸形進一步加重，形成惡性循環。后凸畸形使其局部及周圍軟組織長期超載荷出現腰背部肌肉疲勞、脊柱穩定性喪失、腰椎代償性過度前凸，引起局部疼痛[1]；后凸畸形改變了椎間孔和椎管前后徑，引起椎管或神經根管狹窄而出現神經損害的癥狀和體征[2]；后凸畸形致患者出現駝背外觀[3]，給其社會生活帶來心理陰影。因此，胸腰段陳舊性骨折后凸畸形將影響患者的外觀，導致局部頑固性疼痛，引起不同程度的神經功能障礙，給患者心理、工作和生活帶來痛苦，非手術治療收效甚微，多數需外科手術干預。

2 胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形手術方式選擇

胸腰段后凸畸形一旦出現軸性疼痛加重、假關節形成、神經損害、畸形進行性加重等情況[4]，非手術治療往往無效，需行手術恢復脊柱矢狀面平衡、重建脊柱穩定性、解除神經壓迫，達到恢復正常外觀、緩解腰背疼痛、恢復神經功能的目的[5]。方法包括單純前路、后路手術或前后路聯合手術，但究竟采取何種手術入路目前尚存在爭議。前路手術因其減壓直接徹底、不干擾椎管及后部結構、重建更符合脊柱生物力學而得到認可，但前路手術暴露范圍廣、創傷大、矯形角度限于20°內，具有局限性[6]。后路術式主要有經關節突截骨術(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經椎弓根椎體截骨術(pedicle subtraction osteotomy,PSO)、全椎體切除術(posterior vertebral column resection，PVCR)等。SPO是Smith-Peterson在1945報告的用于治療強直性脊柱炎而得名，此方法是通過“V”形切除后方關節突，以椎體中柱為支點，借助前方椎間隙的張開，閉合后柱而達到矯形。此種截骨方法操作簡單，易于掌握，但單節段截骨只能糾正10°以內后凸畸形，當過多切除后部結構，糾正后凸畸形達30°時，往往伴有前方結構的張開和前柱的延長，容易造成截骨面假關節形成、前方大血管和胸腹腔損傷等并發癥[7]，即使采用多節段“V”形截骨來提高矯形效果和降低并發癥， 亦僅在弧形畸形中顯效[8]。PSO是Thomasen等于1985年首次報道用于強直性脊柱炎并發后凸畸形。其核心技術是切除脊柱后柱結構，保留前縱韌帶作為鉸鏈，通過椎弓根進入椎體進行截骨，并以凹側的鉸鏈為支點閉合截骨而達到畸形矯正。因其具有矯正角度大(矯形角度可達50°)[9]、重建脊柱矢狀面平衡好[10]、改善外觀和平視狀態好[11]、避免了前方血管臟器損傷等優點而成為目前的主流截骨方式，但需準確把握截骨平面以確保閉合后的穩定性，畸形椎前方骨量不夠時不適合采用此術式[12]。PVCR由Suk等2005年首次報道用于治療嚴重脊柱畸形，其核心技術是經后路去除后方結構，顯露并全部切除前方椎體，完成三柱切除后通過支撐植骨和器械加壓實現脊柱矯形，具有矯形角度大、改善外觀和平衡好等優點，但其手術難度、術中出血量大、神經損傷發生率高，僅適用于治療嚴重后凸(后凸角在60°以上)或合并側凸畸形的治療[13]。因此，對于胸腰段陳舊骨折后凸畸形Cobb角<50°者，PSO是最佳截骨方式。

3 經椎弓根截骨的優點

后路經椎弓根截骨與其他截骨方式相比，其優點主要為：(1)避免了神經損傷。截骨前已完全顯露神經，手術在完全直視下操作進行，避免了因手術操作直接所致的神經損傷，同時通過短縮脊柱進行矯形，避免了神經因牽伸而致的損傷。(2)避免了血管和胸腹腔臟器損傷。經椎弓根截骨保留前縱韌帶作為鉸鏈，避免了手術操作所致的前方胸腹腔臟器損傷，同時通過短縮脊柱進行矯形，不存在前方結構的張開和前柱的延長，避免了前方大血管、胸腹腔臟器損傷。(3)減壓徹底。經椎弓根截骨切除了后方的椎板、側方的椎弓根、后方的部份椎體，實現了神經360°環狀減壓，為神經功能恢復創造了條件，有利于神經功能的恢復。(4)矯形效果好。糾正后凸畸形使力線中軸支點轉移至椎體中心，恢復了正常的生理曲度。(5)穩定性重建好。閉合的截骨面與后外側植骨增加了植骨面積和植骨量，共同形成360°骨性融合，重建了脊柱穩定性，避免了矯形效果丟失。

4 注意事項

后路經椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形，手術安全及愈后是決定手術成功的關鍵，術中需注意：(1)神經損傷預防。首先，在顯露椎管時，注意手術視野清晰，確保手術在直視下進行；其次，在截骨時，預固定對側，防止截骨過程中脊柱穩定性喪失所致醫源性神經損傷；再次，在截骨減壓時，完全切除椎體后緣及后縱韌帶，以免其在閉合過程中突入椎管壓迫神經而致神經損傷；最后，在閉合截骨面前，少量切除畸形椎上下椎板，以防止在閉合過程中產生神經堆集導致神經損傷。(2)術中出血控制。首先，在切除椎板后用骨蠟涂抹骨片防止骨面滲血；其次，在進入椎管顯露時用雙極電凝止血，防止椎管內靜脈叢出血；再次，截骨過程中采用麻醉控制性降壓，以減少出血；最后，在截骨時動作迅速，截骨完成后閉合截骨面后出血會迅速減少。(3)術中畸形矯正。矯正畸形是手術最終目的之一，矯形主要是通過改變患者體位為胸腰段過伸位輔以傷椎上下椎弓根間加壓閉合截骨面而實現的，而不是單純靠鄰近畸形椎體椎弓根間加壓，單純加壓易發生椎弓根骨折、螺釘松動而致內固定失敗[14]。本組病例中未出現大出血、神經損傷及內固定失敗等手術相關并發癥。

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(本文編輯： 郭 衛)

Surgical treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy

ZHENGJia-zhuang，ZHANGZhi,CHENYu,WANGFan-dong,CAIQi-lin,LIUYuan-bin
(Department of Spine Surgery,Suining Central Hospital,Suining，Sichuan 629000,China)

Objective To evaluate the therapeutic effect of posterior pedicle subtraction osteotomy in treating old thoracolumbar segment fracture (6.5(0.5-12)years on average) with kyphotic deformity. Methods Thirty-one cases of single old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity were treated in Suining Central Hospital from Mar.2009 to Jun 2013 ,including 23 males and 8 females，with age from 28 years to 62 years (average,41.5 years). The fracture was at T11 in 4 cases，at T12 in 9，at L1 in 11，and at L2 in 7.The preoperative Cobb degree was 32.5°±7.5°,and the VAS (visual analog scale，VAS) was 7.6±2.1. According to ASIA neurological function classification，the preoperative neurological function was grade C in 9 cases，grade D in 18 cases and grade E in 4 cases． All cases were treated with pedicle subtraction osteotomy,pedicle fixation and posterior-lateral bone graft. Results No complication occurred,such as wound infection,leakage of cerebrospinal fluid or nerve injury. The postoperative Cobb degree was 7.4°±2.5°,which had significant differences when compared with before operation. Twenty-seven cases were followed up for 30-73 months ,with an average of 48.5 months．At the latest followed-up time,the Cobb degree was 8.2°±3.1°,the VAS score was 2.3±0.9,and the neurological function of all cases was Grade E. Conclusion Surgical treatment of old thoracolumbar segment fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy can regain and maintain the physiological curvature of vertebral column,and also improve the functional recovery of nerve,which is a safe and effective method for treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity.

spine fracture; thoracic vertebrae； pedicle； kyphosis； posterior approach; osteotomy

629000 四川，遂寧市中心醫院脊柱外科

·論 著·

1009-4237(2017)07-0496-04

R 683.2；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.005

2016-06-30；

2017-03-09)