楊 光，趙光勛，胡 灃，王 進，石 磊

·論 著·

開放性植骨聯合VSD在感染性脛骨骨缺損治療中的臨床應用

楊 光，趙光勛，胡 灃，王 進，石 磊

目的 探討開放性植骨聯合負壓封閉引流(VSD)在感染性脛骨骨缺損治療中的臨床療效。方法 2012年8月～2014年6月安徽省中西醫結合醫院創傷骨科收治脛骨感染性骨缺損11例，男性7例，女性4例；年齡25～56歲，平均37.5歲；均為GustiloⅢ型脛骨開放性骨折伴軟組織不同程度損傷。受傷原因：道路交通傷8例，重物壓砸傷3例。患者入院后常規行清創骨折內外固定，出院后定期隨訪，患肢表現為骨折不愈合，骨壞死形成，創區反復滲液、流膿，脛骨平均缺損長度為(4.5±1.5)cm。先行感染病灶清除術，術后應用負壓封閉引流(VSD)覆蓋創面，待創面穩定后再行自身髂骨植骨加負壓封閉引流(VSD)，最后根據植骨創面大小及肉芽生長情況選擇植皮或皮瓣修復術閉合創面。結果 11例患者獲得隨訪6～24個月，平均12個月，均獲得骨性愈合；術后骨折愈合時間平均6個月(4～12個月)。肉芽組織覆蓋植骨區的平均時間為18d(15～35d)。11例中2例植骨區創面直接拉攏縫合，3例予以植皮手術，其余6例中隨意筋膜皮瓣修復4例，皮神經營養皮瓣修復2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。結論 開放性植骨聯合負壓封閉引流(VSD)在感染性脛骨骨缺損治療中操作相對簡單，可有效控制創面感染，縮短骨折愈合時間，療效肯定。

骨缺損； 脛骨； 植骨； 植皮； VSD技術； 感染

近年來，隨著交通事故、生產事故等的頻發，下肢高能量損傷也越來越多，這類損傷常伴有嚴重的開放性骨折以及軟組織缺損、傷口污染嚴重，在治療過程中常會出現骨量丟失或感染后擴創導致的骨缺損。感染性骨缺損病情遷延、骨折不愈合、反復感染等在治療上較為棘手。目前針對這類損傷的治療方式主要有骨延長技術、骨移植、抗生素復合緩釋載體移植等[1]。筆者醫院2012年8月～2014年6月采用開放性植骨聯合負壓封閉引流(VSD，武漢維斯第公司)治療感染性脛骨骨缺損，取得滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組病例11例，男性7例，女性4例；年齡25～56歲，平均37.5歲。均為GustiloⅢ型脛骨開放性骨折伴軟組織不同程度損傷。致傷原因：道路交通傷8例，重物壓砸傷3例。患者入院后常規行清創骨折內外固定，患肢表現為骨折不愈合，骨壞死形成，創區反復滲液、流膿。

2 手術方法

第一階段：患者行硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，切開病灶，徹底清除感染壞死的軟組織，注意保護重要的血管神經；充分暴露骨感染病灶，咬除硬化壞死骨組織，直至骨創面滲血；盡量保留后側一部分骨皮質，選擇合適鉆頭鉆通髓腔，并在后側骨皮質上打孔數個。創面充分清洗后采用VSD覆蓋，將泡沫敷料按照創面的大小和形態修剪，使得材料與創面充分接觸，不留死腔，再將黏貼薄膜密封創面，調整負壓值，注意觀察創面吸引出來的引流液，必要時做出調整。

第二階段：VSD術后7～15d，拆除泡沫敷料，視創面情況決定是否再次行負壓封閉引流術。如創面肉芽生長良好，則于同側髂前上棘取髂骨;將取下的髂骨咬成火柴棍大小的長條備用，髓腔及后側骨皮質肉芽搔刮出血后將髂骨條植入骨缺損處，同樣采取VSD覆蓋創面。

第三階段：開放性植骨聯合VSD術后10～14d，拆除泡沫敷料，視植骨區肉芽覆蓋情況決定是否再次行負壓封閉引流術。如植骨區被新鮮顆粒狀肉芽完全覆蓋，則根據創面情況擬行植皮或皮瓣修復術閉合創面，創面能直接拉攏縫合則直接閉合。

3 術后處理

患肢抬高，術后注意VSD的密封性，保持良好的負壓；根據創面細菌培養情況選擇敏感抗生素靜脈輸入，必要時在VSD沖洗液中加入敏感抗生素進行灌洗；皮瓣修復術后注意觀察皮瓣血供情況。

結 果

11例感染性脛骨缺損患者均獲得門診攝片隨訪6～24個月，平均12個月，均獲得骨性愈合，術后骨折愈合平均時間6個月(4～12個月)。肉芽組織覆蓋植骨區的平均時間為18d(15～35d)。11例中2例植骨區創面直接拉攏縫合，3例予以植皮手術，其余6例中隨意筋膜皮瓣修復4例，皮神經營養皮瓣修復2例。所有植皮及皮瓣均成活良好。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，36歲，于1年前因交通事故致左小腿下段開放性粉碎性骨折，因“左小腿開放性外傷術后1年，創區流膿、滲液半年”入院。 a.左小腿下段開放性粉碎性骨折X線片；b.患肢擴創后創區情況；c.修剪的髂骨條；d.植骨術后創區情況；e.術后1周X線片；f.術后4個月X線片；g.術后6個月X線片，植骨愈合良好；h.患肢外觀情況

討 論

1 感染性脛骨骨缺損的治療現狀

下肢高能量損傷常伴有嚴重的開放性骨折以及軟組織缺損、污染嚴重，在治療過程中常會出現骨量丟失或感染后擴創導致的骨缺損。感染性骨缺損的治療目標是骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復及功能重建[2]。傳統的治療方法是一期擴創控制感染，利用皮瓣或肌皮瓣修復創面，待軟組織條件穩定后二期行骨缺損的治療[3]。但這種治療方法周期較長，住院費用高[4]。目前臨床上應用較多的是一期控制感染的同時修復骨及軟組織缺損,修復骨缺損方法主要有Ilizarov技術、骨瓣移植、抗生素復合緩釋載體移植以及開放性植骨[1]。Ilizarov技術雖然效果肯定，但骨愈合時間相對較長，醫療費用高，并且容易發生釘道感染及推移過程中腓總神經損傷[5-6]。游離腓骨瓣或髂骨瓣移植，骨折愈合雖快，但手術難度大，風險高，而且很多高能量損傷患者受區軟組織損傷嚴重，無法提供可吻合的血管[7]。

2 開放性植骨聯合VSD治療感染性脛骨骨缺損的優勢

開放性植骨最早應用于二戰期間戰傷骨缺損，是在徹底清創的基礎上，將大小約1cm3的自體松質骨植入骨缺損處，待肉芽組織覆蓋植骨區后再修復創面。VSD技術由1992年ULM大學Fleischmanb博士首創，是利用醫用聚乙烯酒精泡沫作為負壓引流管和創面間的中介，通過持續負壓使創面滲出物能夠立即被吸走，從而有效保持創面清潔并抑制細菌生長，同時能有效促進毛細血管長入及組織血管化[8-9]。開放性植骨聯合負壓封閉引流技術治療感染性脛骨骨缺損的優勢表現在以下幾點：(1)手術難度及風險相對較低，手術方法容易掌握，可以在基層醫療機構推廣實施；(2)相對于傳統治療方式，骨折愈合時間及病程明顯縮短。本組患者骨折愈合時間平均為6個月；(3)VSD技術始終貫穿于治療過程中，遏制住了感染，創造了良好的植骨床，也加快了植骨區肉芽組織的長入。

3 技術要點及注意事項

本組患者所采用治療方法的技術要點及注意事項如下：(1)徹底擴創是開放性植骨的基礎，清除壞死骨質直至骨皮質滲血；(2)鉆通兩端骨髓腔，保留后側部分骨皮質并予以鉆孔，通過VSD的持續吸引促進肉芽生長，給下一步植骨提供良好的軟組織床；(3)調整合適負壓，觀察引流液性質及量，避免因創面及骨髓出血過多而導致相關的并發癥；(4)VSD使用的頻次與創面感染及肉芽生長情況密切相關；(5)嚴格把握應用植皮或皮瓣修復植骨創面的適應證及時機，提高手術成功率。

4 存在的問題

本組患者脛骨缺損長度平均為4.5cm，該方法適用的缺損長度極限值尚需進一步探討；因本組病例數較少，缺乏大樣本數據對該方法的臨床療效進行全面系統的分析。

綜上所述，開放性植骨聯合VSD技術是治療感染性脛骨骨缺損有效的方法，該方法能夠有效控制感染，縮短骨缺損愈合時間，減少手術次數，治療流程明確，手術方法簡單，易于推廣應用。

[1] 陳衛，丁真奇.感染性骨缺損的治療及研究進展[J].臨床骨科雜志，2007，10(5)：461-463.

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[4] Lowenberg DW，Buntic RF，Buncke GM，et al．Long-term results and costs of muscle flap coverage with Ilizarov bone transport in lower limb salvage[J].J Orthop Trauma，2013，27(10)：576-581．

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[6] 鐘萬潤,汪春陽,韓培,等.外固定支架骨搬運技術一期治療脛骨缺損合并軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(11):935-938.

[7] 黃東,謝龍,黃永軍,等.游離腓骨皮瓣與髂骨皮瓣在骨缺損治療中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2014,37(6)：586-588.

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[9] 楊帆，白祥軍.負壓封閉引流(VSD)技術在各類創面的應用研究進展[J].創傷外科雜志，2011，13(1)：82-85.

(本文編輯： 黃利萍)

Clinical application of bone graft and VSD for the treatment of infectious tibial defect

YANGGuang,ZHAOGuang-xun,HUFeng,WANGJin,SHILei
(Traumatic Orthopaedics,The Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Anhui Province, Hefei 230061,China)

Objective To investigate the clinical application of bone graft combined with vacuum sealing drainage(VSD) in the treatment of infectious tibial defect. Methods A total of 11 patients (7 males and 4 females，mean age 37.5 years，range 23 to 62 years) with infectious tibial defect were admitted from Aug.2012 to Jun.2014. All cases were Gustilo type III open tibial fractures with different degrees of soft tissue injury.The injury causes included traffic accident in 8 cases and crushing in 3 cases. Patients were managed with routine debridement，external fixation of fracture and regular follow-up after discharge. Nonunion，bone necrosis，wound exudation and pus occurred repeatedly.The average length of bone defect was (4.5±1.5)cm.Infected bone chips were cleared and VSD material was employed to cover the wound. After the wound was stable，autogenous iliac bone graft plus VSD was used. Finally，appropriate method was chosen to close the wound according to the size of the bone graft and the growth of granulation. Results All patients were followed up for an average of 12 months(6-24months).All had bone union，with an average healing time of 6 months(4-12months).The average time of granulation tissue covering the bone graft area was 18d(15-35 d).Of 11 cases，2 cases were sutured directly in bone graft area，and skin grafting was performed in 3 cases，4 cases were covered with fascia flap，and 2 cases were covered with neurocutaneous flap. All skin grafts and flaps survived well. Conclusion Bone graft combined with VSD has good effect in the treatment of infectious tibial defect,which is relatively simple，can effectively control wound infection and shorten the fracture healing time.

bone defect; tibia; bone graft; skin grafting; VSD technique; infection

230061 合肥，安徽省中西醫結合醫院創傷骨科

胡灃，E-mail:2167782769@qq.com

1009-4237(2017)06-0436-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.009

2016-10-23；

2017-01-21)