前路內固定聯合Halo-Vest架治療不穩定型Hangman骨折

王江靜，胡思斌，孫宏輝，崔路寬

·經驗交流·

前路內固定聯合Halo-Vest架治療不穩定型Hangman骨折

Anterior internal fixation combined with Halo-Vest fixator in the treatment of unstable Hangman fractures

王江靜，胡思斌，孫宏輝，崔路寬

對6例不穩定型Hangman骨折行前路內固定聯合Halo-Vest架，所有患者均行顱骨牽引復位，完善術前檢查，行頸椎前路鈦板固定，術后2～3d頸托保護下予以Halo-Vest架外固定。 6例患者均得到隨訪6～18個月，未出現脊髓神經癥狀加重、大血管損傷、植骨不融合、傷口感染等并發癥。該方法創傷小費用低，固定階段少，最大限度保留頸椎運動階段，可早期下地活動，減少了臥床并發癥的發生。

Hangman骨折； 內固定； Halo-Vest架

2013年12月～2015年6月滄州中西醫結合醫院對6例Hangman骨折采用前路減壓植骨融合鈦板內固定聯合Halo-Vest架外固定治療，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性4例，女性2例；年齡42～67歲，平均54.3歲。道路交通傷4例，高處墜落傷2例。根據Levine和Edwards骨折分類法，Ⅱ型1例，ⅡA型1例，Ⅲ型4例。2例雙上肢麻木感，四肢肌力肌張力活動正常；3例雙上肢及雙足麻木感，雙上肢肌力Ⅳ級，四肢活動可；1例無任何神經癥狀。6例均行手術治療。

2 治療方法 術前常規行顱骨牽引治療，保持頭部過伸位，牽引重量為體重1/8～1/10(3～6kg)，定期復查床旁頸椎正側位X線片，根據復位情況調整牽引方向及重量，待復位理想后牽引5～7d后行前路手術。

手術在顱骨牽引下進行，牽引重量4kg，取頸前右側橫行切口，切開皮膚及頸闊肌，于胸鎖乳突肌內側進入，向外牽開頸動脈鞘，向內牽開頜下腺、氣管食管等，見C2～3前縱韌帶斷裂，椎間明顯不穩，在C2～3椎體放入椎體撐開器，C型臂X線機透視，根據復位情況調節撐開器張力，起到復位、恢復椎體前柱高度及生理曲度作用，于頸長肌間切除C2～3間盤刮除終板，于髂骨取相應骨塊植入C2～3椎間，嵌實。取下椎體撐開器，將頸前路鈦板置于C2～3椎體前，兩椎體各以2枚螺釘固定，固定方向分別向頭尾呈12°斜度，與頸前生理弧度一致。檢查無活動性出血，置負壓引流管，逐層縫合切口。

3 術后處理 患者均予以抗炎、脫水、激素、保護胃黏膜、抗凝藥物治療，48～72h拔除引流管后，佩戴頸托保護局麻下安裝Halo-Vest架，后患者可下床康復功能鍛煉，出院后定期復查常規頸椎正側位X線片及CT重建。

4 結果 手術時間70～90min，出血量50～100mL，術中均未輸血。術后6例均得到隨訪6～18個月，平均10個月，骨折均愈合良好，未發現內固定鈦板斷裂、松動及假關節形成。1例出現短暫性聲音嘶啞，系喉返神經受牽拉所致，予以甲鈷胺治療；1例右下肢形成肌間靜脈叢血栓；1例遺留雙手麻木癥狀但較術前明顯減輕，其余病例神經癥狀完全恢復。CT重建檢查6例骨折均愈合良好，拆除Halo-Vest架，頸托保護1個月，逐漸行頸椎功能鍛煉 。

a b c d e

圖1 患者男性，56歲，高處墜落致頸部疼痛活動受限1d入院，雙上肢麻木感，四肢肌力肌張力正常，雙膝腱反射活躍，雙側Hoffman征(-)，左側Babinski征可疑陽性。a.術前X線片;b.牽引復位;c.術后大體像;d.術后X線片;e.術后3個月CT顯示植骨融合

討 論

隨著現代交通及建筑事業的迅速發展，頸椎骨折合并頸脊髓損傷逐年增多。在上頸椎損傷中Hangman骨折較為常見，Hangman骨折的穩定性是決定其治療策略的最主要因素，不穩定型Hangman骨折多需手術治療，減壓同時恢復術后頸椎的穩定性及盡可能維持頸椎活動度是手術的主要目的。針對Hangman骨折目前多采用前路復位植骨鈦板固定或后路椎弓根螺釘固定術，本文所探討的重點是以最少的內固定及創傷最小的手術方式獲得最大限度的穩定從而促進骨折愈合和植骨融合。馬迅等[1]認為ⅡA型及Ⅲ型Hangman骨折前路復位植骨融合內固定是最佳的選擇。本組6例均存在骨折椎體前移、韌帶損傷或間盤破裂，均采用前路復位植骨融合鈦板內固定術。椎體骨性損傷是前路手術的絕對指征[2]。由于前中柱占脊柱穩定的2/3以上，前路融合手術不但可以充分重建頸椎前中柱的穩定性，同時還可以進行術中進一步復位，因此前路融合是脊柱重建穩定結構的最佳選擇。Hangman骨折同時還存在椎弓根骨折、小關節脫位等，往往小關節脫位在手術前牽引下即可復位，但椎弓根骨折仍是一個不穩定因素，易導致前路手術后假關節形成，雖再采取后路聯合手術即可獲得最大穩定，但后路手術組織創傷大、操作風險高，易損傷椎動脈，C2棘突韌帶剝離后未縫合回原處可能導致晚期頸椎后凸；后路減壓術也易導致脊髓損傷、腦脊液漏[3]。所以筆者在前路手術后應用相對穩定的Halo-Vest架來增加椎弓根骨折的穩定性，獲得滿意效果。優點：(1)操作簡單、創傷小、費用低；(2)最大程度地利于康復鍛煉，減少臥床時間，減輕患者痛苦；(3)減少壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系及肺部感染、四肢肌肉萎縮等臥床并發癥的發生。本研究局限性：病例數量少，尚無長期隨診結果，術后退變是否加快、晚期是否失穩等尚不清楚，因此還需經過多中心、大樣本量的研究以驗證其臨床效果。

[1] 馬迅，薛晨暉，美曉明，等.上頸椎損傷的手術方式選擇及其療效分析[J].中華骨科雜志，2015,35(5):556-563.

[2] 郝其全，孫海燕，王謙軍，等.顱骨牽引聯合哈羅士架治療上頸椎骨折效果觀察[J].頸腰痛雜志，2013,34(3)：251-252.

[3] 賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價[J].中國矯形外科雜志，2012,10(13):1260-1263.

(本文編輯： 黃利萍)

061001 河北，滄州中西醫結合醫院

1009-4237(2017)06-0469-02

R 681.55

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.019

2016-02-17；

2016-03-23)