求同存異 取長補短
——波士頓學習體會

李利軍

(山西省人民醫院骨科，山西 太原 030001)

骨科見聞

求同存異 取長補短
——波士頓學習體會

李利軍

(山西省人民醫院骨科，山西 太原 030001)

筆者于2017年4月至7月前往美國哈佛大學附屬醫院及教學醫院進行了為期3個月的臨床觀摩學習，現就在波士頓學習的見聞及體會和大家分享。

1 美國的醫療體系特點

在美國成為一名醫生需要經過幾個階段，先上4年其他專業的本科，接下來申請醫學院，醫學院畢業一般需要4年，畢業后住院醫師培訓。骨科住院醫師培訓一般需要5年，培訓畢業后相當于國內的博士研究生學歷，想在大醫院做專科醫生需要再經過專科培訓階段，骨科一般需要1年。專科培訓結束后就成為了主治醫師，即可獨立行醫，成為專科醫生。

在美國，醫療團隊一般有以下人員組成：主任或醫療組組長、主治醫師、專科培訓階段醫師、住院醫師、醫生助理、有處方權的護士、注冊護士、外勤。

如果想繼續成為教授，應該說這是另外一個評審體系，具體有三個途徑：a)臨床工作中有突出貢獻，如設計了一種非常有革新意義的新式手術(比較含糊，無明確評判標準)；b)搞研究，做課題，發表論文，科研獎項等等(有具體的評判標準)；c)教學中有特殊貢獻，如編著教學書籍，教學中有大的創新等(也無明確評判標準)。

美國國籍和持有綠卡的人大都有商業醫療保險，所以患者就診時只需要提供個人的保險號即可就醫，醫院后期和保險公司結算，個人支付部分賬單會寄回你的住處，根據醫療保險種類決定個人支付比例。一般家庭年收入3.5萬美元以下的家庭可以申請低收入證明，享受公立醫院免費的醫療服務。

筆者個人總結了一下美國的醫療體系特點：a)美國醫生實施的是精英教育，門檻高，但培訓體系規范、有效，畢業生質量非常高，同時美國醫生是高薪群體。 但這套體系也有缺點，就是想成為一名醫生前期花費高、時間長。 b)美國有一套較完善的醫療保險體系，他的優點是國家投入高、相對個人負擔輕。但這種體制必然導致一些缺點，比如醫療費用很高、存在很多浪費現象、國家負擔較重。

2 美國醫學專業技術特點

美國在醫療設備上的投入非常大，應該講是應有盡有，我們認為比較奢望的設備，美國基本每個醫院都有配備，這是讓我最為羨慕的地方，這也充分體現了美國強大的經濟實力。在這里的每個脊柱手術室都會配備神經監測設配，每臺手術都會配備高速磨鉆，甚至超聲骨刀，大多數脊柱手術都是在顯微鏡下完成，這應該是美國脊柱手術的標準配置。美國的脊柱外科醫生基本都熟練掌握了顯微鏡下操作，導航技術、機器人手術開展的常規程度遠遠高于我們，這是我們目前在專業技術上迫切需要追趕和加強的地方。

由于美國的住院醫師培訓制度非常完善，再加上美國醫生執業比較自由，所以無論是哪個級別的醫院，醫生的整體診療水平差距不是很大，也就是較均衡化，因為很多較小醫院的醫生也在大醫院進行過住院醫師培訓或是工作過，所以整個診療體系比較規范、一致。

個人總結，美國的專業技術水平具有以下優點：先進的設備、術前的精確診斷及定位、規范的手術流程、嚴格的術前規劃、各級醫院水平均衡化。但由于美國醫療保險比較完善，加之美國人本身對生活質量要求較高，產生不可避免的缺點：治療過于積極、手術適應證有所擴大，有些我們認為完全可以繼續保守治療的病例，美國人都積極的選擇了手術，這與我們國內的主流思想是有所沖突的。

3 美國醫學人文關懷特點

在波士頓，你會發現基礎設施并不怎么漂亮，甚至可以用破舊來形容，但總體來說還是非常干凈的。可能這些比不上國內的北上廣甚至二、三線城市，但是深入發掘，慢慢體會，我們必須承認自己還是有著很多細節上的差距，就像是一個人，你的外表通過不斷努力、不斷武裝會很快變得光鮮亮麗起來，但涉及內涵的東西還是需要慢慢沉淀。

波士頓的醫院并不會讓你覺得高端大氣上檔次，但會有很多溫馨的人文細節。每個入口都會有殘疾人按鈕，按一下按鈕，前面門自動打開，而且每個地方每道門都會有，我想這應該是標準配置。入口如果有臺階，必然會看到有一條殘疾人通道，醫院的電梯口、洗手間出口都會有洗手消毒液，有些醫院會更人性化，入口處會備有口罩，甚至備有襪子、手套，上面會有友好提示“protect yourself，protect others”。一些醫院的大廳專門設有聽力障礙患者的溝通服務站，還有些醫院給患者免費提供翻譯，一些腫瘤中心更加注重人文關懷，會刻意打造一個比醫院其他地方更加優雅舒適的環境，而且在患者過往的地方往往會有一些鼓勵加油的提示小標語，如墻上、臺階上、地上，讓人一進去似乎有種旅行中入住酒店的感覺。

我想人文的內涵是需要整個社會、社會的不同群體、群體中的每個人長時間的沉淀才能夠真正體現出來的，不僅是把某某東西擺在那里就學會了所謂的人文關懷，也不僅僅是某些個別地方做到了就是人文了。

本人一點也不崇洋媚外，我只是想美國100多年前就有了地鐵(1897年前，波士頓的地鐵是美國的第一條地鐵，現在仍然在使用)，那時候我們是什么樣子？我們不妄自菲薄，但也不能盲目自大，我們需要理智地找到具體差距的細節，才有可能盡早迎頭趕上。當然，我們確實沒必要妄自菲薄，美國人也在不斷的向我們學習很多東西，比如波士頓的公共自行車聽說是向我們中國學來的，比如他們的Facebook還是沒有我們的微信功能強大，沒法實現買菜，甚至買個冰棍都可以微信支付。還有，美國人非常羨慕我們強大的、高效快捷的高鐵網絡……

個人體會美國整體醫療水平非常高，值得我們學習的地方非常多，除了以上各種特點，我個人認為：美國水平發達的真正核心是他龐大的基礎實驗體系和巨大的實驗資金及設備投入，這是美國醫療技術創新的源泉，真正的核心競爭力。讓我非常震撼的是麻省總院一年申請的實驗經費接近8億美元！其一個影像實驗室的設備配置超過國內幾家大醫院及院校的組合。

總之，我們和美國有著很多不同的地方：醫療體系不同，醫保體系不同，培養機制不同，起步水平不同，很多的診療理念不同。所以我們需要“求同存異，取長補短”，那么我們可以真正帶回家的東西有哪些？我個人總結了一下：a)美國醫生的學習精神；b)術前的詳細規劃；c)術前的精確診斷、精確定位；d)圍手術期的疼痛管理；e)住培及專培的完善體系；f)國內的主流理念和美國的理念相結合；g)美國醫院的人文關懷。

2017-08-04

李利軍(1976- )，男，副主任醫師，山西省人民醫院骨科，030001。

李利軍.求同存異 取長補短——波士頓學習體會[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：766-767.