經皮骶骨成形術治療骶骨轉移瘤患者的臨床療效

馮飛，陳浩，賈璞，包利，許峰，唐海

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京 100050)

經皮骶骨成形術治療骶骨轉移瘤患者的臨床療效

馮飛，陳浩，賈璞，包利，許峰，唐海

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京 100050)

目的 探討經皮骶骨成形術治療腫瘤晚期骶骨轉移瘤患者的止痛效果及安全性。方法 2009年2月至2015年6月期間，我科使用C型臂X線機引導下對38例腫瘤晚期患者49處骶骨轉移灶行經皮骶骨成形術，通過分析術前術后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、止痛藥物服用情況、術后疼痛緩解程度以及并發癥評價臨床效果。結果 49處骶骨轉移灶手術穿刺全部成功，無穿刺部位血腫、神經損傷、肺栓塞等并發癥，患者當天即可下地活動，術后1周左右出院。單處病灶手術中位時間29 min(25～35 min)，平均骨水泥的注射量為(3.05±0.67)mL，7處病灶發生骨水泥滲漏，滲漏率為14.3%，但均未引起臨床癥狀。所有患者隨訪3個月以上，術后24 h VAS評分由術前(7.61±0.97)分降至(1.74±1.99)分，術后1個月降至(1.61±1.82)分，術后3個月降至(1.50±1.78)分。術后不同時間點VAS評分與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后24 h與術后1個月、術后3個月比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1周時治療有效率為92.1%，24例完全不需止痛藥(63.2%)，9例止痛藥級別降低(23.7%)，3例止痛藥服用劑量減少(7.9%)，2例(5.3%)維持原級別及劑量。3個月內死亡4例。結論 采用經皮骶骨成形術治療腫瘤晚期骶骨轉移瘤患者創傷小、安全性高，可快速緩解疼痛，提高患者生存質量。

經皮骶骨成形術；骶骨；腫瘤；轉移

隨著惡性腫瘤患者總體生存期的延長，骨轉移瘤的發病率越來越高，脊柱是最常見的骨轉移部位，而骶骨作為脊柱的一部分，也常被累及，骶骨轉移瘤可引起骶尾部劇烈疼痛，甚至不能平臥，嚴重影響患者腫瘤治療及生活質量。

發生骶骨轉移的患者已為腫瘤晚期，無根治性手術可能，且多數不能耐受開放性手術，止痛和限制局部腫瘤進展成為該類患者的治療目的[1]。經皮骶骨成形術(percutaneous sacroplasty，PSP)是經皮將骨水泥注入病灶部位，創傷小，可穩定局部骨質、快速緩解疼痛、限制局部腫瘤進展，能夠滿足骶骨轉移瘤患者的治療需求[2-3]。

目前國內開展此技術的學者不多，相關文獻報道較少。近年來，我院在C型臂X線機引導下，采用PSP治療骶骨轉移瘤數十例，取得了不錯的臨床效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 總結2009年2月至2015年6月期間，在我科完成PSP治療并獲得至少3個月完整隨訪資料的38例(49處病灶)骶骨轉移瘤患者，其中男性19例，女性19例；年齡32～87歲，平均年齡為(62.2±12.9)歲。

本組病例中原發腫瘤包括：乳腺癌8例，肺癌7例，肝癌5例，前列腺癌3例，直腸癌2例，膀胱癌2例，卵巢癌2例，結腸癌3例，輸尿管癌1例，胃癌2例，胰腺癌1例，食管癌2例。

5例為單純骶骨轉移，33例同時合并其他部位骨轉移。11例除骨轉移外合并其他臟器轉移。19例患者單純S1受累，17例患者S1、S2、S3受累，2例S3以下受累。38例患者均無神經損傷癥狀，雙下肢肌力、會陰區感覺正常，大小便功能正常。

術前根據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行臨床疼痛程度分級[4]，0級(0分，無痛)；1級(3分以下，輕度疼痛)：雖有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級(4～6分，中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛劑，睡眠受干擾；3級(7～10分，重度疼痛)：疼痛劇烈，可伴有植物神經功能紊亂表現或被動體位，睡眠嚴重受干擾，需用鎮痛劑治療。本組中34例患者為重度疼痛，4例患者為中度疼痛。患者經放化療或藥物等保守治療止痛效果欠佳，35例需使用毒麻類鎮痛藥物。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前均常規檢查血、尿、便常規、生化、血氣、凝血功能、心電圖、胸片，行骶椎X線片、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及骨掃描(emissioncomputedtomography，ECT)檢查，明確全身情況及骶骨受破壞程度。

患者術前獨立完成Tokuhashi修正評分[5]和Tomita[6]評分。38例患者Tokuhashi修正評分為(6.73±2.09)分，Tomita外科評分為(7.61±1.05)分，已處于腫瘤晚期。

排除凝血機制障礙、全身感染、急性心梗、腦梗等手術禁忌，告知患者或家屬手術步驟和風險，取得患者或家屬同意及配合，簽署手術知情同意書。

1.2.2 手術方法 采用進口器械[國食藥監械(進)字2006第2661920號(更)]與進口骨水泥[國食藥監械(進)字2008第3463043號]聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)，手術采用局部麻醉，但需麻醉師全程進行心率、血壓、脈氧及呼吸監測，必要時給予靜脈鎮靜、鎮痛藥物。具體手術操作步驟如下：在C型臂X線機透視下定位病灶位置，并做體表標記，根據術前影像學資料確定穿刺角度，常規消毒鋪單，用2%利多卡因和1%羅哌卡因1︰1混合后逐層麻醉穿刺通道，直至骨膜，麻醉滿意后，使用尖錐套管穿刺至骶椎皮質骨，避開骶神經，輕錘尖錐穿過皮質骨，此操作之前應給患者提示，以取得配合，防止突然敲擊時患者因疼痛或恐懼至體位變動，影響手術，透視見尖錐位置滿意后，直接穿刺至病灶邊緣，置入工作套管，調制骨水泥，在骨水泥注射前，囑麻醉師予地塞米松10 mg靜脈推注，可減少骨水泥毒副作用及不良反應，于拉絲后期(即拉絲期向牙膏期的過渡期)在透視下向骶骨內注射骨水泥，若觀察到骨水泥外滲，應立即停止注射，骨水泥注射過程中關注患者生命體征、雙下肢感覺、運動有無異常，警惕骨水泥過敏現象，骨水泥注射完畢后將精細鉆插入套管，靜置2 min，再旋轉拔針，可避免骨水泥漏入針道，縫合切口，手術完畢。

1.2.3 術后處理 患者手術后即刻返回病房，為壓迫止血，平臥2 h，2 h后即可下地活動。術后密切觀察患者生命體征、四肢活動及感覺、會陰區感覺及大小便情況，術后第2日行骶骨X線及CT檢查，觀察骨水泥分布情況，術后1周左右出院。

1.2.4 療效評價 記錄患者術前、術后24 h、術后1個月、術后3個月時VAS評分。為減少藥物依賴性、患者心理及手術切口對疼痛影響，在術后1周時，再次記錄患者止疼藥物服用情況。采用世界衛生組織(world henlth organization，WHO)標準評估術后1周時疼痛緩解程度，a)完全緩解：治療后完全無痛；b)部分緩解：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；c)輕度緩解：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；d)無效：與治療前比較無減輕[7]。完全緩解和部分緩解為治療有效。

2 結 果

2.1 手術情況 本組38例49處病灶全部穿刺成功，成功率100%。49處病灶均為溶骨性破壞，術中常規取病灶內組織送病理，其中34例患者術前已明確原發腫瘤病灶，術后病理結果與原發腫瘤一致，4例患者以疼痛為首發癥狀，首診科室為骨科，影像學檢查提示為骶骨轉移性腫瘤，術后病理均證實為骶骨轉移瘤，并明確原發腫瘤性質。

手術過程中所有患者生命體征平穩，未發生穿刺部位血腫、神經血管損傷、肺栓塞等并發癥，單處病灶手術中位時間29 min(25～35 min)，平均骨水泥的注射量為(3.05±0.67)mL，

2.2 并發癥 7處病灶發生骨水泥滲漏至周圍軟組織，滲漏率為14.3%，均未產生臨床癥狀，傷口均為Ⅰ類/甲級愈合。3個月內死亡4例，3例因原發腫瘤進一步發展、全身情況惡化所致，1例因肺部感染、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)所致。

2.3 療效評價 患者術前與術后VAS評分比較：術前VAS評分(7.61±0.97)分，術后24 h(1.74±1.99)分，術后1個月(1.61±1.82)分，術后3個月(1.50±1.78)分。患者術后24 h、術后1個月、術后3個月時的VAS評分與術前比較均顯著性降低(P<0.05)；術后24 h與術后1個月、術后3個月比較差異具有統計學意義(P<0.05)，術后3個月與術后1個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。

術后1周時24例患者(63.2%)疼痛完全緩解，11例(28.9%)疼痛部分緩解，治療有效率為92.1%。

術后1周時24例患者(63.2%)完全不需要止痛藥，9例(23.7%)止痛藥級別降低，3例(7.9%)止痛藥服用劑量減少，2例(5.2%)維持原級別及劑量。

典型病例為一女性患者，直腸癌術后16個月，骶尾部劇烈疼痛1個月余入院，術前影像學檢查提示骶骨轉移性腫瘤，VAS評分為8分，在局麻下行PSP，術后24 h VAS評分降至2分，止痛效果滿意(見圖1～4)。

3 討 論

3.1 骶骨轉移瘤 文獻報道骨轉移瘤患者中常見的原發灶主要有乳腺癌、前列腺癌、肺癌和腎癌等[8]。骶尾部疼痛是骶骨轉移瘤最主要的癥狀[9]，谷銑之[10]總結骨轉移瘤所致疼痛原因包括：a)轉移瘤使骨膜伸展，骨膜中存在痛覺纖維；b)腫瘤浸潤壓迫周圍神經，腫瘤釋放致痛物質；c)周圍肌肉緊張，體位改變；d)分泌前列腺素類物質致痛。為控制疼痛，患者常需使用大劑量毒麻類鎮痛藥物，本組患者術前34例為重度疼痛，4例患者為中度疼痛，其中35例需使用毒麻類鎮痛藥物，嚴重影響患者生活質量。

骶骨轉移瘤的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療包括放療、化學治療、臥床制動及止痛等對癥治療，往往療效欠佳，長期臥床存在下肢靜脈血栓、肺栓塞、墜積性肺炎、褥瘡、胃腸功能紊亂等風險[11]。傳統的開放性手術治療方法包括骶骨切除術和病灶刮除術，手術創傷大、出血多、并發癥及死亡發生率較高[12-14]。

發生骶骨轉移瘤的患者多已處于腫瘤晚期，生存期有限，且一般情況較差，對于何種患者應接受手術治療，以及采取哪種手術方案，仍是臨床工作中尚存爭議的問題。目前常應用Tokuhashi修正評分及Tomita評分對脊柱轉移瘤患者進行生存期預測，評價腫瘤分期與患者預后的關系，進而指導治療方式的選擇[15-16]。本組患者Tokuhashi修正評分為(6.73±2.09)分、Tomita外科評分為(7.61±1.05)分，已處于腫瘤晚期，生存期較短，難以耐受大型手術，對于此類患者，治療目的應為緩解疼痛、提高生活質量和間接延長患者生存時間。

3.2 經皮骶骨成形術 PSP創傷小、止痛效果確切、安全性高[17-19]，適合于骶骨轉移瘤患者，尤其對伴有重度疼痛和活動明顯受限的患者效果良好[19]。本組患者VAS評分術后24 h降至(1.74±1.99)分，止痛迅速，創傷小，術后當天即可下床活動，術后1周時治療有效率為92.1%，24例(63.2%)完全不需要止痛藥，12例(31.6%)止痛藥級別降低或劑量減少。

圖1 術前X線片示骶椎低密度病灶 圖2 術前T1相示骶骨信號改變，考慮骶骨轉移瘤

圖3 C型臂透視下向骶骨病變部位注射骨水泥

圖4 術后X線片示骨水泥分布滿意

隨訪結果顯示術后24 h VAS評分與術后1個月、術后3個月比較差異具有統計學意義(P<0.05)，這可能是藥物依賴性、患者心理及手術切口對疼痛有所影響。術后1個月與術后3個月VAS評分比較雖無顯著性差異(P>0.05)，但從數值上看，術后3個月時的VAS評分低于術后1個月，也就是說，隨著時間的延長，PSP的止疼效果越來越好。國外部分學者也發現此現象，Frey等[20]回顧性研究了多個醫學中心應用PSP治療的52例患者，術后30 min時VAS評分由術前的8.1分降至3.6分，術后24周降至1.4分，而術后52周時降至0.8分。Trouvin等[21]在隨訪過程中同樣發現PSP術后中遠期止痛效果更佳。

雖止痛效果較好，但PSP對局部腫瘤的殺滅作用有限，對于腫瘤已經侵犯到神經，產生根性癥狀或馬尾神經損傷癥狀的患者，PSP治療效果有限，故本組所選患者均無神經損傷癥狀。筆者總結PSP治療骶骨轉移瘤的適應證為：a)骶尾部劇烈疼痛，保守治療無效；b)Tokuhashi修正評分及Tomita外科評分示患者為腫瘤晚期，不適合行開放性手術；c)無神經損傷癥狀；d)預期壽命超過3個月。禁忌證為：a)凝血功能障礙；b)嚴重的全身感染；c)手術切口周圍有感染或者褥瘡；d)預期壽命少于3個月。

目前對于PSP術后疼痛緩解的有關機制尚未完全明確，但多數學者認為，主要通過以下幾方面起作用：a)骨水泥的細胞毒性一方面可使周圍組織神經末梢對理化、機械刺激的敏感性下降；另一方面可使腫瘤組織壞死，縮小腫瘤體積[22]。b)骨水泥凝固后可部分恢復骨質結構，固定了破壞區內的微小骨折，使物理刺激減少[23]。c)骨水泥的填充占位可破壞和阻隔腫瘤組織血供，導致部分腫瘤組織壞死[24]。d)骨水泥聚合反應過程中產生的熱反應導致腫瘤及周圍組織壞死，并破壞組織內的神經末梢[25-26]。

3.3 并發癥 同經皮椎體骨水泥強化術一樣[27]，PSP常見的并發癥也是骨水泥滲漏，文獻報道滲漏率為7.4%[28]，比椎體后凸成形術(8%～31%)[29-30]和椎體成形術(16.6%～73%)要低[31-33]。雖然PSP有一定的骨水泥滲漏率，但較少引起臨床癥狀[34]，Kortman等[3]回顧性研究了6個醫學中心應用PSP治療的骨轉移瘤39例，僅有1例患者出現了骨水泥漏入骶孔壓迫神經引起臨床癥狀。當出現骨水泥滲漏到骶前、后孔或骶管，引起神經根性疼痛或馬尾神經損傷等功能障礙時，需行開放手術取出骨水泥，解除壓迫，緩解癥狀[35]。本組49處骶骨轉移灶，有7處病灶發生骨水泥滲漏至周圍軟組織，滲漏率為14.3%，高于國外文獻報道，但均未引起臨床癥狀。

本組病例術后3個月內死亡4例，3例因原發腫瘤進一步發展、全身情況惡化所致，1例因肺部感染、DIC所致。需要強調的是，PSP對于骶骨轉移瘤患者只是局部治療，影響患者生存期的根本在于原發腫瘤相關的內科治療，患者于骨科出院后需繼續原發腫瘤及全身支持治療，延長生存時間。

綜上所述，發生骶骨轉移的腫瘤晚期患者，多數會出現骶尾部劇烈疼痛伴活動受限，保守治療效果欠佳，嚴重影響生活質量，PSP為此類患者提供了一種止痛快、創傷小、安全性高的治療方法，疼痛緩解后可有效改善患者生存質量，為進一步后續治療創造條件。

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1008-5572(2017)08-0728-05

R738.1

B

2017-02-15

馮飛(1987- )，男，醫師，首都醫科大學附屬北京友誼醫院，100050。

馮飛，陳浩，賈璞，等.經皮骶骨成形術治療骶骨轉移瘤患者的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：728-732.