脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的危險因素分析

張巖，王震，肖銀龍，張子韜*，邱旭升，施鴻飛，陳一心

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院骨科，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的危險因素分析

張巖1,2，王震1，肖銀龍2，張子韜2*，邱旭升2，施鴻飛2，陳一心2

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院骨科，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 探討脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的危險因素，為臨床制定預防措施提供參考。方法 回顧性分析2013年3月至2016年10月我院收治的253例脛骨平臺骨折患者資料，其中男162例，女91例，年齡20～85歲，平均(49.25±12.96)歲。記錄患者從術畢放置引流管至拔出為止的總引流量，定義引流量大于等于中位數為引流量增多。并分析其相關的危險因素，包括性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往手術史、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、D-二聚體、受傷至手術時間、ASA麻醉分級、Schatzker分型、手術時間、切口數量、術中出血量、單/雙側鋼板等。統計學方法先采用單因素分析，有顯著意義的變量再納入多因素Logistic回歸分析。結果 患者平均術后引流量為(262.19±185.47)mL，引流量增多127例，多因素Logistic回歸分析顯示吸煙史(OR=1.850，P=0.021)、Schatzker分型(OR=1.774，P=0.034)及手術持續時間延長(OR=2.003，P=0.007)是脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的獨立危險因素。結論 脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多與吸煙史、Schatzker分型及手術時間密切相關，臨床醫生應制定有效措施預防術后引流量增多，以促進切口早期愈合，降低術后感染風險。

脛骨平臺骨折；內固定術；引流量；危險因素

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，約占全身骨折的1%，由于其周圍軟組織包裹緊密，且與腓總神經、腘動脈等相鄰，治療較為棘手[1]。切開復位內固定可有效恢復膝關節解剖學力線及重建關節面，并允許早期活動，目前仍是脛骨平臺骨折、尤其是復雜型脛骨平臺骨折的有效治療方法[1-2]。但由于脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，粉碎的骨折塊、損傷嚴重的軟組織以及關節面的復位均給手術造成很大難度，術后常發生如感染、關節僵硬、關節炎、畸形愈合或不愈合等多種并發癥[1]。Skovgaard等[3]指出膝關節手術的圍手術期出血滲入關節周圍組織，可引起關節腫脹、股四頭肌力量減弱等，導致膝關節活動障礙，影響早期關節功能恢復，因此建議術后應充分引流。而Rao等[4]發現術后引流時間過長(超過5 d)會增加深部手術切口感染的風險，引起貧血，延長患者的住院時間，增加醫療成本，同時降低患者的生活質量[3，5]。因此脛骨平臺骨折術后的早期需充分引流，但應積極防治出現引流量增多而引起的相關并發癥。本研究通過回顧性分析我院自2013年3月至2016年10月內固定治療的脛骨平臺患者，探討術后引流量增多的危險因素，為預防此類骨折患者引流量增多提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2016年10月于我院骨科手術治療的脛骨平臺骨折患者，納入標準：a)年齡≥18歲；b)單側脛骨平臺骨折；c)手術方式為切開復位內固定。排除標準：a)陳舊性骨折；b)病理性骨折；c)有風濕關節炎或骨關節炎等膝關節病變；d)術后淺表和深處感染；e)病歷資料記錄不全者；f)合并其他部位骨折。253例患者納入本研究，其中男性162例，女性91例；年齡20～85歲，平均為(49.25±12.96)歲。記錄患者相關臨床資料，包括性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往手術史、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)、D-二聚體、受傷至手術時間、ASA麻醉分級、Schatzker分型、手術時間、切口數量、術中出血量、單/雙側鋼板及住院時間等。

1.2 手術方法 患者入院后行患側膝關節X線片及CT平掃+三維重建檢查，必要時行MRI檢查是否合并半月板或韌帶等軟組織損傷。依據Schatzker分型選擇不同手術方式，有半月板損傷者予復位前縫合修補，對于Ⅰ～Ⅲ型骨折采用脛骨近端外側弧形切口，單純松質骨螺釘或結合鋼板固定；對于Ⅳ型骨折選擇脛骨近端內側切口，T型支撐鋼板固定；對于Ⅴ、Ⅵ型骨折采用脛前正中/雙側切口，將骨折塊逐塊復位，采用單/雙側鋼板固定。C型臂X線機透視下觀察骨折復位情況，確保關節面平整及膝關節間隙對稱。碘伏生理鹽水沖洗切口，置引流管1根，屈膝無張力縫合切口。

1.3 術后處理 術后臥床，抬高患肢，常規抗生素靜滴1 d，定期切口敷料換藥，待引流量小于10 mL或無明顯引流時拔出引流管，記錄從術閉放置開始到拔出時的總引流量。參考Basques等人[5]的方法，我們將引流量大于等于中位數定義為引流量增多。臥床期間囑稍屈伸膝關節鍛煉，以促進患肢關節功能及肌肉力量的恢復，術后6、12周門診復查并指導功能鍛煉。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，對選取的變量進行單因素分析，計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，取差異有統計學意義的變量，再進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果 納入研究的變量中，吸煙史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)、手術時間延長(≥80 min)與脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多關系密切(P<0.05)，而性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、既往手術史、HCT、D-二聚體、受傷至手術時間、ASA麻醉分級、切口數量、術中出血量、單/雙側鋼板等與之無關，見表1～2。

表1 引流量增多危險因素的單因素分析(例，%)

表2 引流量增多危險因素的單因素分析

2.2 多因素分析結果 以引流量是否增多為應變量，引入患者吸煙史(無賦值為0，有賦值為1)、Schatzker分型(Ⅰ～Ⅲ型賦值為0，Ⅳ～Ⅵ型賦值為1)、手術時間(小于80 min賦值為0，大于等于80 min賦值為1)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示吸煙史、Schatzker分型、手術持續時間延長是脛骨平臺骨折術后引流量增多的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 引流量增多危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組住院時間比較 引流量增多組患者住院時間為(13.72±4.64)d，要長于未增多組患者(12.63±3.64)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

脛骨平臺由海綿狀骨構成，受到直接暴力撞擊或軸向擠壓力，可引起劈裂或壓縮骨折，常見于高能量創傷的中青年人或低至中等能量創傷的老年人，并常合并半月板及韌帶損傷[6]。隨著生物學固定理念的推廣和內固定方式的不斷改進，脛骨平臺骨折目前多采取手術治療，其指證主要包括[7]：a)關節面塌陷或分離大于2 mm；b)干骺端顯著移位或成角大于5°；c)開放性骨折；d)合并神經血管損傷；e)出現骨筋膜室綜合征等。但膝關節周圍軟組織菲薄，皮下脂肪較少，切開復位內固定術后易發生皮緣壞死、皮下血腫、感染等切口相關并發癥，文獻報道其發生率可高達88%[8]。若處理不當，后期甚至會出現創傷性關節炎、關節僵硬、骨折不愈合等嚴重并發癥[9-10]。脛骨平臺骨折術后充分引流可降低術后局部炎癥反應，減少皮下血腫，促進肉芽組織生長及切口愈合[11]。多項研究[2，9，12]發現開放性骨折、吸煙史、ASA分級、手術時間延長及合并骨筋膜室綜合征等是脛骨平臺骨折內固定術后發生切口感染的危險因素，但這些因素是否對其術后引流量增多具有預測價值尚無相關研究。為此，本文選擇可能導致脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的因素進行危險因素分析，旨在幫助骨科醫生在圍手術期預測引流量，進行充分引流，減少切口相關并發癥的發生。

本研究結果顯示，患者的性別、年齡、BMI、是否有糖尿病史或高血壓史、既往手術史、HCT、D-二聚體、受傷至手術時間、ASA麻醉分級、手術切口數量、術中出血量、術中使用單側或雙側鋼板等因素與脛骨平臺骨折內固定術后引流是否增多無關。而多因素回歸分析結果顯示吸煙史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)及手術持續時間延長(大于等于80 min)與引流量增多顯著相關(P<0.05)，同時兩組患者的住院時間比較顯示，引流量增多組患者住院時間要長于未增多組患者，與Rao等[4]研究結果一致。

很早就有學者[13]發現吸煙與骨科手術切口愈合差有關，它會大大增加雙髁平臺骨折、踝關節骨折等多種骨折術后切口感染的風險[2，14]。Morton等[15]還發現吸煙與術后出血的增多有關。煙霧中所含尼古丁被證實會破壞膠原結構，促進組織氧化作用及炎癥反應，誘導毛細血管收縮，嚴重影響切口愈合[2，16]。戒煙可明顯降低術后并發癥的發生率，Moller等[16]對120例行關節置換術的患者進行了一項隨機對照研究，部分患者在術前6～8周予嚴格戒煙，結果戒煙組和非戒煙組術后總并發癥的發生率分別為18%和52%(P=0.003)，切口相關并發癥的發生率為5% 和31%，對比更加明顯(P=0.001)。本研究中有吸煙史患者引流量增多的發生率(58.49%)為無吸煙史患者(41.51%)的1.41倍，多因素Logistic回歸分析顯示吸煙史是脛骨平臺骨折內固定術后引流量增加的獨立危險因素。生理學研究表明，吸煙所誘導機體的種種變化在一定程度上是可逆的，戒煙后發生實質性的改善需6～8周[17]，考慮到國內平均住院時長較短，因此我們建議所有脛骨平臺骨折患者均應在術前至少1周戒煙，以利于術后切口愈合及骨折愈合。

脛骨平臺骨折多為關節內骨折，其分類主要依據骨折塊解剖位置及嵌進脛骨干的程度[18]。Schatzker分型[19]是目前臨床最常用的分類方法，主要包括六型：Ⅰ型為外側平臺劈裂骨折；Ⅱ型為Ⅰ型基礎上發生關節面塌陷；Ⅲ型為單純外側平臺塌陷；Ⅳ型為內髁骨折；Ⅴ型為雙髁骨折伴關節面塌陷；Ⅵ型為雙髁骨折合并干骺端骨折。本研究中Schatzker Ⅰ～Ⅲ型患者共98例，其中引流量增多者39例(39.79%)，Ⅳ～Ⅵ型患者共155例，引流量增多者為88例(56.77%)，多因素回歸分析結果顯示Ⅳ～Ⅵ型較Ⅰ～Ⅲ型骨折患者內固定術后更易發生引流量增多。Ⅳ～Ⅵ型骨折多由高能量損傷引起，患者通常創傷程度更重，周圍軟組織破壞更多，更易腫脹，提示我們對Ⅳ～Ⅵ型患者應更加重視韌帶的修復及半月板的處理，同時盡量使骨折達到良好復位和堅強內固定，避免引流量過多[2，10]。但是Momaya等[2]發現小于65歲的Schatzker Ⅳ、Ⅵ型患者術后感染的風險反而大于老年患者，且Schatzker分型缺乏對韌帶等軟組織損傷評估及平臺內部骨折情況的描述，因此他們認為Schatzker分型不能準確地反映老年患者(大于等于65歲)創傷的嚴重程度。

本研究還發現術后引流量增多與手術時間延長有關，在單因素分析中，引流量增多的患者手術時間(106.49±54.29)min，明顯長于未增多患者(90.37±46.7)min(P<0.05)，Colman等[20]認為手術時間延長會增加切口愈合時間，與本研究結果一致。手術時間與骨折類型二者關聯密切，高能量損傷導致的復雜脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ～Ⅵ型)骨折塊移位明顯，損傷機制復雜，軟組織破壞嚴重，理論上需更充分的視野暴露，才可實現較滿意的骨折復位。而手術切口的延長，麻醉持續時間增加，造成術中出血增多，長時間手術還容易引起醫療器械的污染，這些因素均可能導致術后切口引流量的增多[9]。因此為了縮短手術時間，手術醫生必須充分熟悉脛骨平臺部位的解剖結構，同時借助CT、MRI等輔助檢查熟悉每例患者的骨折類型，制定好手術計劃，充分做好術前準備。

總之，脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多易引起皮下積血、切口感染等，導致切口延遲愈合。本研究使用Logistic回歸分析方法對可能引起術后引流量的多種危險因素進行統計學分析，結果顯示吸煙史、Schatzker分型及手術持續時間延長與脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多密切相關，這可為臨床制定相應的干預對策以預防術后引流量增多提供參考。

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Risk Factors for Increasedpostoperative Drain Output Following Open Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures

Zhang Yan1,2，Wang Zhen1，Xiao Yinlong2，et al

(1.Department of Orthopedics，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China；2.Department of Orthopedics，the Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China)

Objective To study the related risk factors for increased postoperative drainage following open reduction and internal fixation of tibial plateau fracturesso as to provide references for making precautionary measures.Methods 162 men and 91 women aged 20 to 85(mean 49.25±12.96) years old who had tibial plateau fractures from March 2013 to October 2016 were enrolled.Patients were divided into two groups based on normal or increased total drain output，with increased drain output defined as total drain output greater than or equal to the 50th percentile.Variables analyzed included age，gender，BMI，smoking history，diabetes，history of hypertension，history of operation，HCT，D-dimer，duration from injury to operation，American Society of Anesthesiologists (ASA) class，Schatzker classification，operative time，number of incisions，intraoperative blood loss and unilateral/dual plate(s).The multivariate Logistic regression model was used to analyze the risk factors.Results The average drain output was (262.19±185.47)mL，127 patients had increased drain output.Tobacco use (OR=1.850，P=0.021)，a Schatzker type Ⅳ～Ⅵ (OR=1.774，P=0.034) and operative time (OR=2.003，P=0.007) were found to be independent risk factors for increased postoperative drain output.Conclusion Increased postoperative drain output of tibial plateau fractures is associated with smoking history，Schatzker classification and operative time.Preventive measures are suggested to promote wound healing.

tibial plateau fractures；internal fixation；drain output；risk factor

1008-5572(2017)08-0703-04

國家自然科學基金項目(81401795)；南京市衛生局一般項目(YKK14076)；*本文通訊作者：張子韜

R683.42

B

2017-03-17

張巖(1992- )，男，研究生在讀，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，210008。

張巖，王震，肖銀龍，等.脛骨平臺骨折內固定術后引流量增多的危險因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：703-706.