PVP、PKP、骨填充網袋治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

高志祥，李淳，李磊，黃衛民

(新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

PVP、PKP、骨填充網袋治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

高志祥，李淳，李磊，黃衛民*

(新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 對比分析經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)、經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)、骨填充網袋(bone filling mesh container，BFMCs)治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的臨床效果，選擇最優手術方式，更好地提升胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療效果。方法 結合臨床實踐，選取2013年5月至2017年4月因胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折在我院接受PVP、PKP、BFMCs治療的患者114例，共114個椎體，其中T11椎體14個，T12椎體35個，L1椎體30個，L2椎體15個，L3椎體20個，分別記錄三組手術后及術后1個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術后傷椎后凸角、椎體前柱高度。結果 PVP、PKP、BFMCs組在術后VAS評分較術前降低，其中PVP、PKP術后VAS評分均低于BFMCs，三組間差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月隨訪VAS評分三組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PKP組和BFMCs組在術后傷椎后凸角、傷椎前柱高度恢復方面優于PVP組，但PKP組和BFMCs組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；在骨水泥滲漏方面：BFMCs組發生率低于PVP組、PKP組。結論 PVP、PKP、BFMCs三種手術方式治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折均取得了滿意的臨床效果；而BFMCs在治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折中未發生骨水泥滲漏，為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折提供了一種安全的手術方式。

椎體成形術；椎體后凸成形術；骨填充網袋；椎體壓縮性骨折

骨質疏松性椎體骨折已經成為了影響老年人群身體健康以及生活質量的主要骨科疾病，不但會降低患者的生存質量，而且還給社會帶來巨大的經濟負擔[1]。在目前的臨床干預中，主要以緩解疼痛、促進骨折處愈合、改善骨折處活動功能為主要原則。傳統的保守治療通常選擇物理治療、抗骨質疏松癥藥物，并結合功能鍛煉、臥平板床等方式，但是由于治療的時間長，因此患者的依從性較低，從而無法保證治療的效果。相關的研究報道稱，骨質疏松性脊柱骨折患者接受保守治療，必需保證其脊柱的穩定性良好，并且只是單個椎體或者多個椎體的單純壓縮性骨折，同時沒有并發神經系統的損傷，椎體的壓縮程度不超過1/3，才能采用臥平板床的治療方式[2-3]。由此可見，保守治療在骨質疏松性脊柱骨折的適用范圍較窄，且在治療過程中應聯合藥物治療，但是可能出現不同程度的毒副作用，比如對骨的過度抑制。隨著醫療技術的飛速發展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐漸應用于臨床，由于其療程短、副作用少、療效佳，并能恢復椎體部分高度，因此在臨床治療中得到了廣泛應用[4-5]。但在應用這一方法時，相應的局限性和并發癥相繼出現，如椎體骨皮質不完整的患者使用上述兩種手術方案會增加骨水泥滲漏的風險[6]，因此尋找最優、最安全的手術方式治療OVCF至關重要。近年來新技術骨填充網袋逐漸應用于臨床，2013年5月至2017年4月我院分別采用PVP、PKP、骨填充網袋(bone filling mesh container，BFMCs)三種方式治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者共114例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共114例，均采用骨密度測定證實為骨質疏松癥并符合2014年版中國人骨質疏松癥診斷標準[7-8]。其中PVP組42例，年齡61～88歲，平均為(73.43±7.91)歲，傷椎：T115個，T1214個，L110個，L25個，L38個；PKP組36例，其中3例爆裂性椎體骨折，年齡60～89歲，平均為(71.22±8.06)歲，傷椎：T114個，T1211個，L111個，L25個，L35個；骨填充網袋組36例，年齡63～88歲，平均為(74.81±6.91)歲，傷椎：T115個，T1210個，L19個，L25個，L37個。所有納入患者均無神經根損傷癥狀并經CT、MRI檢查確認患者傷椎不存在后壁骨折現象。各組間年齡、術前VAS評分、傷椎后凸角及椎體高度、傷椎分布經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)，基線具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PVP組操作方法 患者取俯臥位，局部浸潤麻醉，C臂機定位確定傷椎。脊柱正中左側旁開3.5 cm左右進行標記，常規消毒鋪巾，以5%的利多卡因給予局部神經阻滯至椎板及左側關節突關節，將穿刺針置于C臂機下，在椎弓根左側10點位(右側2點位)即椎弓根投影外上方進行定位，并沿著椎弓根的方向穿刺。緩緩刺入椎體前2/3處，然后沿著導針將工作套管置入，見位置滿意后調好骨水泥，經工作通道注入骨水泥，劑量為1.5～7.5 mL。一旦發生骨水泥滲漏立即停止注射，再使用專用的推注管對骨水泥進行夯壓，確保骨水泥的完全固化。

1.2.2 PKP組操作方法 穿刺定位同PVP組，經工作通道植入球囊擴張器，注入碘海醇注射液進行加壓擴張球囊，恢復塌陷椎體，壓力不超過300 psi，見復位滿意后注入骨水泥，套入推注管，待骨水泥凝固后拔出操作通道。

1.2.3 骨網袋填充組操作方法 穿刺定位同PVP組，將骨擴張器(見圖1)經通道植入傷椎前中份，通過轉動手柄后面的旋轉鈕使尖端擴張片擴張，C臂機監視下各個方向進行擴張，在傷椎內形成足夠的空腔后撤出骨擴張器，植入骨填充網袋，外接壓力骨水泥輸送裝置推入骨水泥，推注壓力為5～10 ATM[9]，連續C臂監視照射見骨水泥充滿整個網袋并抬高傷椎部分高度，復位滿意、部分骨水泥通過網袋眼滲透至椎體內后，撤出輸送裝置及套管(見圖1～3)。

圖1 骨擴張器導針進入椎體內

圖2 骨擴張器在椎體內塌陷部位定向進行擴張

圖3 擴張植入骨水泥后見部分椎板復位

1.3 指標分析 a)VAS評分：記錄三組患者術前、術后及術后1個月的VAS評分；b)傷椎后凸角：采用側位X線片分別測量術前及術后傷椎后凸角；c)椎體高度：攝側位X線片分別測量三組患者術前、術后傷椎前柱高度。

2 結 果

2.1 VAS評分 三組術前與術后、術后1個月VAS評分，差異有統計學意義(P<0.05)，術后VAS評分明顯降低，表明術后患者疼痛緩解明顯；三組手術方式間術后VAS評分差異有統計學意義，采用LSD進行多重比較分析，PVP組、PKP組在術后的VAS評分與骨填充網袋組差異有統計學意義(P<0.05)，而PVP組、PKP組兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，表明PVP組、PKP組在術后早期緩解疼痛方面優于骨填充網袋組；但在術后1個月的隨訪統計發現三組手術方式治療的患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組術前及術后、術后1個月VAS評分比較

2.2 傷椎后凸角及椎體前柱高度變化 PVP組術后傷椎后凸角和椎體高度與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；PKP組、骨網袋填充組術后傷椎后凸角和椎體高度恢復方面均取得較好的臨床效果；三組間采用LSD進行多重比較分析，PKP組、骨填充網袋組在術后椎體后凸角和椎體高度方面與PVP組差異有統計學意義(P<0.05)，而PKP組、骨填充網袋組兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，表明后兩組均能取得較好的效果且優于PVP組(見表2～3)。

2.3 骨水泥滲漏 PVP組骨水泥滲漏8例，滲漏率為19.05%，其中椎間隙滲漏5例，椎旁軟組織滲漏3例，未壓迫脊髓及神經，無臨床癥狀；PKP組骨水泥滲漏3例，滲漏率為8.3%，均為椎間隙滲漏；骨填充網袋組未發生骨水泥滲漏；三組間差異有統計學意義(χ2=8.17，P<0.05)，骨填充網袋組骨水泥滲漏發生率低于PVP組和PKP組。

表2 三組手術前后傷椎后凸角比較

表3 三組手術前后傷椎前柱高度比較

3 討 論

骨質疏松癥被稱為“沉默的殺手”，在早期并沒有明顯的臨床癥狀，其發病率已在逐漸上升，尤其在絕經后婦女中發病率較高，成為全球關注的健康問題[10]。而骨質疏松癥常見的并發癥是椎體壓縮性骨折，目前大量的臨床研究隨訪表明PVP和PKP是治療OVCF的首選治療方案[11-16]。但PVP在應用于臨床時由于直接通過高壓狀態注入骨水泥，發生骨水泥滲漏的可能性較大。一旦發生骨水泥滲漏將會造成嚴重后果，有學者在長期隨訪中發現有骨水泥滲漏的患者再骨折風險高[17-18]；Yeom等[19]根據骨水泥滲漏途徑分為椎基靜脈型(B型)、骨皮質缺損型(C型)、節段靜脈型(S型)3型，而椎靜脈剛好是椎體后緣一個骨質缺損區，因此在臨床上大多數滲漏途徑是通過B型[19-20]。后期PKP應用于臨床時先在椎體內通過球囊形成空腔然后注入骨水泥，雖降低了骨水泥滲漏的發生率，但仍未完全解決滲漏問題。因此為了有效地減少微創手術治療OVCFs過程中骨水泥滲漏的發生，有公司開發了骨填充網袋，在術中先通過旋轉鈕骨擴張器片定向擴張塌陷部位，將網袋留置于傷椎內，外接壓力骨水泥注射系統，將骨水泥注入網袋內，不僅能增加壓力、抬高塌陷椎體，而且大部分骨水泥被包裹于網袋內，對于椎體后壁不完整的椎體壓縮性骨折能有效控制骨水泥滲漏，一旦骨水泥通過網袋眼滲透于椎體內骨小梁間隙固定椎體微骨折，就會充分彌散與骨小梁間交叉嵌插，形成微觀絞鎖，增加抗剪切能力，加固傷椎，降低再次骨折風險；而且在生物力學上傷椎的剛度和強度均強于正常椎體，有效地恢復了椎體的高度和強度[9，21-22]。

本次研究中，在術后疼痛方面，三組手術方式術后均能有效改善患者疼痛，提高生活質量，但PVP、PKP組術后疼痛改善方面明顯優于骨填充網袋組，考慮可能由于骨網袋組具有良好的包裹性，骨水泥通過網袋眼滲透到傷椎內少，降低了骨水泥對椎體內神經產生的化學反應，從而導致術后疼痛改善相比前兩組不明顯；在椎體高度恢復方面PKP組、骨填充網袋取得了相同的效果，但這與付國勇等[23]研究結果相反；而傷椎后凸角骨網袋填充組與PKP組取得了相同的臨床療效；骨填充網袋在治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的手術過程中均未發生骨水泥滲漏，姚珍松等[24]、Li等[25]在研究骨填充網袋應用于臨床中無論椎體皮質是否完整，均有效降低了骨水泥滲漏的發生率。

綜上所述，骨填充網袋組在術后疼痛改善方面、椎體后凸角及高度恢復方面均取得滿意的臨床效果，并且大大降低了術中骨水泥滲漏的發生率。因此綜合考慮患者手術的有效性和安全性，臨床在治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折中目前優先傾向于選擇骨填充網袋技術。但由于骨填充網袋技術應用于臨床的時間短，相關文獻報道少，缺乏長期隨訪資料，因此有待大樣本量、多中心、長期隨訪研究。

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Analysis of Curative Effect for PVP、PKP、Bone Filling Mesh Container in Treatment of Osteoporotic Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures

Gao Zhixiang，Li Chun，Li Lei，et al

(Department of Spinal Surgery，Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830002，China)

Objective To compare percutaneous vertebroplasty (PVP) and balloon kyphoplasty (PKP)，bone filling mesh container(BFMCs)in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs)，and clinical effect；To select the best surgical approach to improve the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures.Methods 114 cases of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures were treated with PVP，PKP and BFMCs in our hospital from May 2013 to April 2017，with a total of 114 cases，among them：T1114，T1235，L130，L215，L320，the three groups were recorded after surgery and surgery after January VAS，postoperative vertebral kyphotic angle、anterior vertebral height.Results Three kinds of surgical methods in the postoperative visual analogue scale VAS score lower than the preoperative .The PVP and PKP postoperative VAS score was lower than that of BFMCs，a significant difference between the three groups (P<0.05)，after January the follow-up of VAS score no significant difference between the three groups (P>0.05)；PKP and BFMCs in the postoperative vertebral kyphotic angle，vertebral height restoration of anterior vertebral is better than PVP，but PKP and BFMCs had no significant difference between the three groups (P>0.05)；In the bone cement leakage：the incidence of BFMCs group was lower than that of group PVP and group PKP.Conclusion PVP，PKP，BFMCs in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures were satisfied with the clinical effect；BFMCs did not cause bone cement leakage in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures，So BFMCs is a safe surgical procedure in the treatment of cortical bone defects.

vertebroplasty；kyphoplasty；bone filling mesh container；vertebral compression fractures

1008-5572(2017)08-0680-05

R683.2

B

2017-04-08

高志祥(1991- )，男，研究生在讀，新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外科，830002。

*本文通訊作者：黃衛民高志祥，李淳，李磊，等.PVP、PKP、骨填充網袋治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：680-683；697.