三維適形放療并發放射性肺炎的CT影像特點

王志勇

（遼寧省朝陽市中心醫院放射科，遼寧 朝陽 122000）

三維適形放療并發放射性肺炎的CT影像特點

王志勇

（遼寧省朝陽市中心醫院放射科，遼寧 朝陽 122000）

目的探討胸部三維適形放療并發放射性肺炎的CT影像特點。方法回顧性分析28例經臨床治療及隨診，并確診為放射性肺損傷患者的CT影像學資料，總結放射影像學征象。結果放射性肺炎急性期，為滲出性病變，表現為邊界模糊的密度增高影，密度欠均勻，內可見空氣支氣管影及小葉間隔增厚的間質性改變。慢性期為增生性病變，表現為肺纖維化，邊界清楚的致密影，周圍血管減少。結論放射性肺炎CT影像具有一定的特點。

放射療法，三維適形；多層螺旋CT；放射性肺炎

胸部惡性腫瘤是放射治療的主要部位，肺是放射線較敏感的器官，大面積大劑量的放射治療，易并發放射性肺炎（RP），嚴重的RP因大面積滲出性病變及肺纖維化，而出現呼吸困難，影響患者的生活質量，是放射治療科醫師重點關注并需要評估的危險器官[1]。所以，對放射性肺炎早期做出確定診斷，具有重要的臨床意義。

圖1 a、1b、1c 為同一患者，男，左肺小細胞肺癌，圖1a放療結束后2周，咳嗽，CT掃描顯示左肺野出現散在小斑片密度增高影，邊界模糊。1b治療結束后4周，癥狀加重，CT掃描后重建顯示左肺野透過度減低，斑片影增大，密度增高，邊界清晰。圖1c3個月后，左肺密度增高，可見索條影，左肺體積減小

圖2 a 脊柱骨轉移瘤，劑量分布圖；圖2b為治療后8周，患者無臨床癥狀，于復查發現，可見劑量累及右肺下野處見片狀密度高密度影，密度欠均勻，邊界清晰

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院放射治療科于2010年6月至2016年7月行胸部3D-CRT放射治療并發放射性肺炎患者28例，其中肺癌25例，食管癌1例，胸椎轉移瘤1例 ，1例保乳手術乳腺癌。1例肺癌為治療過程中出現，停止放療；22例因不同程度刺激性干咳在放療結束4-8周就診，1例體溫38 ℃以上；5例無任何臨床癥狀，放療6個月后復查CT檢查發現慢性肺炎改變。

1.2 檢查方法：全部患者均應用美國GE公司Lightspeed 16層CT掃描，掃描參數與定位CT參數相同，為管電壓120 kV，管電流360 mA，層厚、層距均為5 mm。掃描范圍為肺尖至膈面。并與治療定位CT進行比較。

1.3 治療方法：28例患者均為三維適形（3D-CRT）精確放射治療患者。采用體部熱塑膜固定，在CT掃描機使用平板床上做治療模擬定位，由醫師在計劃系統勾畫治療靶區。使用pinnacle 9.0治療計劃系統設計治療計劃，Siemens PRIMUS M型直線加速器治療。治療劑量均為單次200 cGy，總量為50～66 Gy，1周治療5次，總的治療時間為5～7周。療程中，根據治療效果調整靶區，行危及器官評估。

1.4 3D-CRT對肺的評估方法：根據劑量體積直方圖（DVH），對肺進行評估，預測并減少放射性肺炎的發生。肺的評估主要參數為全肺V20及V5（2000 cGy及500 cGy劑量所占全肺體積的百分比），以及平均劑量（MDL）。

2 結 果

2.1 CT影像學表現：23例患者急性早期表現為炎性滲出性改變，在射野范圍內，據射野大小呈大片狀、斑片狀密度增高影，密度較均勻，邊界模糊，與正常肺組織分界欠清晰，（圖1a），部分病例經后重建薄層觀察，內見網格狀陰影，呈肺間質性改變。其中2例出現散在的斑片狀模糊影，隨病變進展成大片。另病程進展中有15例可見呈不規則實變影，內見肺氣囊，空氣支氣管征，邊界清晰（圖1b）。另外5例無癥狀放射性肺損傷，因臨床靶區較小，照射劑量累及到肺野少，射野面積小，CT表現為局限性位于靶區附近，邊界較清晰。（圖2a-b）

10例患者可觀察到慢性期的改變。晚期放射性肺炎病灶吸收，發生纖維化，密度增高，呈較高密度結節狀，周圍見條索影，發生牽拉征象，面積較大時，肺體積可縮小（圖1c）。

2.2 臨床劑量學：28例放射性肺炎，有20例靶區劑量為全肺V20接近30%，MDL＞1500 cGy，6例V20在25%～28%，1例乳腺癌全肺V20＜20%，MDL＜1200 cGy；1例肺癌治療中出現放射性肺炎，治療15次，劑量3000 cGy，此時觀察DVH圖，全肺V20為15%，MDL＜1000 cGy。

3 討 論

放射性肺炎（RP）是由射線物理損傷引起的一種非細菌性炎癥。有文獻分析認為RP是一種超敏反應，相似于自身免疫性疾病[2]。病理生理學主要表現為放射性炎性病變及肺纖維化的過程。放射影像學的表現可以與其相對應。

放射性肺炎早期射野范圍內小斑片狀模糊影，病灶較少，散在分布。隨著病情進展，范圍擴大，密度增高，邊界較清晰，磨玻璃樣改變。本組23例急性期患者CT表現基本符合上述表現，薄層重建可發現網格樣間質病變，可資與其他肺炎鑒別。放射性肺炎晚期，病灶不均勻吸收，纖維化加重，分布不規則結節，周圍見索條性，本組結果與之基本吻合。

放射性肺炎病變范圍與3D-CRT計劃所形成的劑量有一定的相關性[3]。計劃設計中多保護健側肺，所以出現的放射性肺炎征象以患側肺為多，并且射野分布不按肺葉、肺段分布，所以病變可跨肺葉、肺段分布。多數無癥狀或輕癥狀放射肺炎多局限于靶區附近，例如乳腺癌切線野，累及胸壁下肺野，病變范圍較小，多于隨診復查中發現。本組病例有1例出現射野外，但鄰近照射野，分析原因認為此例患者配合欠佳，擺位誤差較大，致使病變出現在射野外。

本組1例患者治療中出現放射性肺炎，放射治療劑量肺組織無超量，放射性肺炎的發生因素很多[4]，者考慮主要與患者對輻射敏感有關，尚需要大樣本研究。

RP的臨床癥狀多表現為咳嗽及呼吸困難，因此RP臨床癥狀為非特異性，在急性早期，CT表現為散在的小斑片狀模糊影，與普通的炎性病變鑒別困難，常因普通抗炎及隨診中病情進展，但RP多出現在射野內，普通炎性病變可結合化驗檢查。在晚期，臨近原發灶區的結節病變，因復查間隔過長，與復發鑒別困難，但RP的病灶隨時間不再增大，或略有縮小。放射性肺炎是一種不可逆病變，應及早診斷，并進行臨床干預[5]。CT具有特征性表現，是一種非常可靠的診斷手段。

[1] Vasic'L,Durdevic'P.Radiation-induced lungdamage-etiopathogenes is,clinical featutes,imagiing findings and treatement[J].Med Pregl, 2012,65(7-8):319-325.

[2] Ghafoori P,Marks LB,Vujaskevic Z,et al.Radiation-induced lung injury:assessment,ma Jlagement,and prevention[J].Ononlogy,2008, 22(1):37-47.

[3] Hernando ML,Marks LB,Bentel GC,et al.Radiation-induced pulmonary toxicity: a dose-volume histogram analysis in 201 patients with lung cancer[J]. Int Radiat Oncol Biol Phys,2001,51(3):650-659.

[4] 莊婷婷,柳青,張黎,等.非小細胞肺癌三維適形放療同期化療后急性放射性肺炎發生因素分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2009, 18(16):443-446.

[5] 夏麗天,李而周,李瑩,等.胸部腫瘤放療后引起放射性肺炎的相關因素及CT表現[J].實用放射學雜志,2002,18(1):14-17.

R734.2

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1671-8194（2017）19-0159-02