選擇性痔上黏膜切除術與膠圈套扎術治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂比較

史偉 黃笑宇 劉源

（1.安徽省亳州市人民醫院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫院普外科，安徽亳州 236800）

選擇性痔上黏膜切除術與膠圈套扎術治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂比較

史偉1黃笑宇2劉源2

（1.安徽省亳州市人民醫院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫院普外科，安徽亳州 236800）

目的：比較選擇性痔上黏膜切除術與膠圈套扎術治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂的效果與安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據。方法：以我院2016年1月至2017年2月收治的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者為研究對象，行選擇性痔上黏膜切除術34例患者納入觀察組，行傳統膠圈套扎術的29例患者納入對照組。比較兩組患者治療情況、恢復情況、治療效果及并發癥發生情況，分析兩種術式的療效與安全性。結果：觀察組住院時間、術后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時間、愈合時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者手術時間、治療費用、臨床總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后未見并發癥發生，對照組術后并發癥發生率為24.14%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續至術后3個月，隨訪期間未見復發。結論：選擇性痔上黏膜切除術治療合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂效果確切，且安全性優于傳統膠圈套扎術，在減輕患者痛苦、促進術后恢復方面具有更為積極的作用。

選擇性痔上黏膜切除術；膠圈套扎術；混合痔；痔脫垂

混合痔是由肛墊支持結構、血管叢及動靜脈吻合支病理性肥大或移位而形成的團塊，以直腸上、下靜脈叢均發生曲張為主要生理改變[1]。混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂臨床癥狀較為嚴重，應及時手術去除痔核[2]。膠圈套扎術是當前臨床常用的混合痔治療術式，但存在對肛管皮膚黏膜破壞大，術后出血、疼痛、肛周水腫發生風險較高的弊端[3]。選擇性痔上黏膜切除術[4]在痔病微創治療中應用漸廣，此次研究即驗證這一術式的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料保存完整的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，外痔部分環繞肛門1周，患者既往無肛門手術史，于我院接受選擇性痔上黏膜切除術（觀察組，n=34）或膠圈套扎術（對照組，n=29）。兩組患者年齡、病程、體質量指數、性別、內痔分度及合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

對照組接受傳統膠圈套扎術，取治療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對準需要治療痔核的部位插入肛內[5]；助手協助固定肛門鏡，術者將醫用吸注套扎器吸盤下緣緊貼于齒線上0.8～1.0 cm處，吸入內痔痔核并將膠圈套扎于內痔痔核基底部，殘余較小的內痔組織予消痔靈注射液＋利多卡因注射液局部注射，再次消毒后退出肛門鏡；外痔部分予傳統梭形切口切除[6]。

觀察組患者取右側臥位，使用TST 33-T80型開環式微創肛腸吻合器，置入肛門鏡，根據痔核分布選擇開環類型，拔除內芯，顯露痔上黏膜，助手協助固定肛門鏡，術者將肛門鏡旋轉，使痔上黏膜完全位于開環窗口內，對齒線上方2.5～3.0 cm處痔上黏膜實施分段荷包縫合，而后將荷包嵌入吻合器頭部與本體之間，收緊荷包線，完成黏膜切割和吻合，吻合器本體固定后20 s，拔出吻合器[7]；外痔部分予傳統梭形切口切除。

1.3 觀察指標

采用術后6 h疼痛評分、出血評分及首次排便時間、愈合時間評價恢復情況。疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]；出血評分[9]：0分：便紙、大便未見染血；1分：便紙帶血或大便外帶少量鮮血；2分：大便時排出較多血液或血塊，但總量不超過200 mL，經一般處理和止血；3分：術后大量出血，伴出血性休克，需予縫扎或其他特殊處理。治療效果于術后1月隨訪時進行評價，評價標準參考《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[10]：治愈：臨床癥狀及陽性體征完全消失，痔完全萎縮且創面完全愈合；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，痔大部分萎縮，創面完全愈合；好轉：臨床癥狀體征減輕，痔小部分萎縮或創面延遲愈合；未愈：臨床癥狀體征無明顯變化或加重，創面未愈。總有效率=（治愈＋顯效＋好轉）/總例數×100%。

SPSS18.0統計軟件進行分析，治療效果及并發癥發生情況以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，治療情況、恢復情況以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

觀察組住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者手術時間、治療費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

表1 兩組患者治療情況比較

指標觀察組（n=34）對照組（n=29）P值手術時間（min）33.15±4.9132.58±4.47＞0.05住院時間（d）5.06±1.247.18±1.79＜0.05治療費用（元）6115.37±826.496058.37±791.59＞0.05

2.2 恢復情況

觀察組術后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時間、愈合時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較

表2 兩組患者恢復情況比較

指標觀察組（n=34）對照組（n=29）P值術后6 h VAS評分（分）4.75±1.035.71±1.12＜0.05出血評分（分）0.99±0.151.36±0.20＜0.05首次排便時間（d）4.26±0.975.81±1.24＜0.05愈合時間（d）12.25±3.1715.36±3.81＜0.05

2.3 治療效果與并發癥

兩組臨床總有效率均為100.00%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后未見并發癥發生，對照組術后發生尿潴留5例、大出血2例，并發癥發生率為24.14%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續至術后3個月，隨訪期間未見復發。

3 討論

痔是臨床常見的直腸肛管良性疾病，目前我國約有60%成人患有肛門疾病，其中近88%為痔，而內痔和混合痔占比可達84%[11]。該病伴隨的便秘、瘙癢、便血、肛門墜脹、反復出血等臨床癥狀與體征，對患者身心健康造成了嚴重影響。與此同時，鑒于多數患者保守治療效果有限，近年來越來越多的患者開始尋求外科治療[12]。

膠圈套扎術是在古代結扎法的基礎上改進而來，也是臨床治療混合痔的傳統方案，該術式符合痔形成的肛墊下移學說，即通過器械捆扎痔上黏膜，借助膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動脈的交通吻合支血運，從而促使痔上黏膜缺血壞死、脫落，進而緩解黏膜下肌、彈性組織的過度拉伸、斷裂，恢復肛墊彈性回縮，改善肛墊充血、下移，最終達到治療效果[13-14]。痔組織的萎縮與脫落可止血，局部組織纖維瘢痕的形成也可發揮固定作用[15]。此次研究對照組臨床總有效率達到100.00%，顯現出該術式確切的治療效果。然而，對照組患者術后并發癥發生率也高達24.14%，說明該術式在安全性方面存在一定缺陷，考慮與膠圈套扎術無法完全保存黏膜下肌及肛管皮膚黏膜的正常質量有關，加之術中要求內括約肌附近剝離痔核，難以有效保護肛墊，肛門的精細控便能力往往受到明顯影響[14]，也是導致肛門滲漏、尿失禁甚至大出血的重要原因。

鑒于傳統膠圈套扎術存在的弊端，多數學者均傾向于尋求一種能夠盡可能完整保留肛墊結構的微創治療術式，以期盡可能保護肛門精細控便能力，保證治療的安全性[15]。在這一思想指導下，有學者在中醫分段結扎理念及西醫肛墊下移學說的基礎上，提出選擇性痔上黏膜切除術概念，即在術中精確切除脫垂痔核的痔上黏膜，使手術切口呈齒形分布，并利用吻合器切除下移的肛墊上方黏膜，從而在保留肛管黏膜橋、皮橋的同時，達到保護肛墊組織、維持齒線功能的目的，符合肛門精細排便功能的保留要求[16-17]。此次研究觀察組臨床總有效率亦達到100.00%，且未見術后并發癥發生，證明了該方案在安全性方面的明顯優勢。與此同時，觀察組術后疼痛、出血評分均低于對照組，說明選擇性痔上黏膜切除術對肛周皮膚的損傷更小，故可明顯減輕術后炎性介質大量釋放所致疼痛、痙攣感[18]；同時，觀察組患者恢復時間更快、恢復效果更為理想，也顯現出痔核間正常黏膜的保留對于術后恢復時間的縮短發揮的積極作用。

總之，而選擇性痔上黏膜切除術可解決膠圈套扎術并發癥發生率較高的缺陷，是一種微創、安全、有效的術式，值得推薦。

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R657.1+8

A

2095-5200(2017)04-121-03

10.11876/mimt201704049

史偉，本科，主治醫師，研究方向：普外肛腸臨床，Email：shiwei56679@163.com。