不同內(nèi)固定方式治療股骨遠端骨折比較

胡勇 王磊

（1.海南省儋州市人民醫(yī)院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亞市92474部隊醫(yī)院外科，海南三亞 572000）

不同內(nèi)固定方式治療股骨遠端骨折比較

胡勇1王磊2

（1.海南省儋州市人民醫(yī)院骨科，海南儋州 571700；2.海南省三亞市92474部隊醫(yī)院外科，海南三亞 572000）

目的：比較鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的效果與安全性，為股骨遠端骨折內(nèi)固定方式的選擇提供參考。方法：98例股骨遠端骨折患者按照內(nèi)固定方式納入鋼板組（n=47）和逆行交鎖髓內(nèi)釘組（n=51），比較兩組患者手術情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合情況及膝關節(jié)功能恢復情況。結(jié)果：兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鋼板組術后畸形愈合發(fā)生率為10.64%，高于髓內(nèi)釘組的1.96%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鋼板組骨折基本愈合時間、骨折完全愈合時間及完全負重時間均低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鋼板組、髓內(nèi)釘組1年隨訪時Kolmert評分優(yōu)良率分別為78.72%、86.27%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的效果相仿，逆行交鎖髓內(nèi)釘可降低患者術后畸形愈合風險，縮短骨折愈合及完全負重時間，具有更高的臨床應用價值。

內(nèi)固定；股骨遠端骨折；鎖定鋼板；逆行交鎖髓內(nèi)釘

股骨遠端骨折是指股骨遠端15 cm以內(nèi)的骨折，包括干骺端與關節(jié)面骨折，約占股骨骨折的4%～6%，占全身骨折的0.4%[1]。股骨干遠端以皮質(zhì)骨為主，而股骨髁部為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨的移行區(qū)為應力薄弱區(qū)，不僅極易因外傷發(fā)生骨折，還會在股四頭肌、腓腸肌、內(nèi)收肌群牽拉下出現(xiàn)短縮、成角、旋轉(zhuǎn)位移，進而導致膝關節(jié)功能障礙[2]。因此，股骨遠端骨折是臨床難治性骨折之一[3]。內(nèi)固定方式的合理選擇是確保股骨遠端骨折治療效果與安全性的基礎，故此次研究就鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方式在股骨遠端骨折治療中發(fā)揮的作用進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2016年1月98例股骨遠端骨折患者。患者均為新鮮單側(cè)閉合性骨折且未合并其他部位復合傷，骨折AO分型[4]為A型（關節(jié)外骨折型）或C型（雙髁骨折型），術后隨訪時間≥1年；排除陳舊性、病理性骨折者，骨折發(fā)生前已有膝關節(jié)功能障礙者，術后無法配合功能鍛煉者，以及開放性骨折者。

1.2 手術方法

鋼板組患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定，按照骨折AO分型參照文獻[5]實施相應處理。

髓內(nèi)釘組 A型骨折：于大腿膝部作前外側(cè)切口，將皮膚、皮下組織切開，自股外側(cè)肌、股直肌間隙分離進入，縱向分離股中間肌，復位骨折斷端，而后于髕韌帶作正中切口，縱向切開并向兩側(cè)牽拉髕韌帶，將關節(jié)囊切開，使股骨髁間窩暴露，于后交叉韌帶前方約10 mm進釘，將導針插入股骨髓腔內(nèi)，擴髓，骨折遠近端各置入鎖釘2枚，擰入主釘尾帽。若患者骨缺損嚴重或為粉碎性骨折，可取自體髂骨或同種異體骨植入，沖洗切口，留置負壓引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術[6]。C型骨折：向遠端延長膝切口并將髕旁支持帶、關節(jié)囊切開（無需作髕韌帶正中切口），復位髁間骨折予拉力螺釘、克氏針固定，此后處理方法同A型骨折。

兩組患者術后功能鍛煉及負重行走[7]處理原則相同。

1.3 療效評價

膝關節(jié)功能恢復情況參照Kolmert評分[8]，于術后1年隨訪時進行評價：優(yōu)：膝關節(jié)未見腫脹、疼痛，或僅有輕微疼痛，膝關節(jié)活動度未見異常，蹲起、行走不受限；良：膝關節(jié)可見輕微腫脹，勞累后有疼痛感，膝關節(jié)伸＜10°或屈110～130°，起立時有輕微疼痛，行走距離500～1000 m；可：膝關節(jié)可見輕微腫脹及積液，伴疼痛但可堅持工作，膝關節(jié)伸11°～20°或屈90°～110°，站立需手扶，行走距離100～500 m；差：膝關節(jié)可見明顯積液、腫脹，疼痛嚴重影響工作，膝關節(jié)伸＞20°或屈＜90°，無法下蹲，行走距離不足100 m。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

圍術期數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術情況

鋼板組手術時間（130.81±41.52）min、術中出血量（402.69±87.52）mL；髓內(nèi)釘組手術時間（155.68±37.46）min、術中出血量（391.82±86.84）mL，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥與療效

髓內(nèi)釘組切口感染、延遲愈合、畸形愈合各1例；鋼板組切口感染和延遲愈合各2例，畸形愈合5例，畸形愈合發(fā)生率為10.64%，高于髓內(nèi)釘組的1.96%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鋼板組骨折基本愈合時間、骨折完全愈合時間及完全負重時間均低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

表1 兩組患者術后恢復情況比較

恢復情況鋼板組（n=47）髓內(nèi)釘組（n=51）P值骨折基本愈合時間（d）71.36±9.8756.25±4.92＜0.05骨折完全愈合時間（周）25.01±3.9422.31±2.81＜0.05完全負重時間（周）11.36±3.319.85±2.17＜0.05

術后一年 療效鋼板組優(yōu)28例、良9例、可7例、差3例；髓內(nèi)釘組優(yōu)33例、良11例、可7例。鋼板組、髓內(nèi)釘組1年隨訪時Kolmert評分優(yōu)良率分別為78.72%、86.27%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨遠端骨折若處理不當極易引發(fā)膝關節(jié)僵硬及骨折端畸形愈合，因此，股骨遠端骨折外科治療的術式選擇十分重要，其目的在于有效恢復肢體長度、為關節(jié)早期活動奠定基礎、防止軟組織攣縮，從而在骨折愈合時促進關節(jié)功能恢復[9-10]。

鎖定鋼板與逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定是當前臨床治療股骨遠端骨折的常用內(nèi)固定方式，前者是在生物學固定理念基礎上發(fā)展而來的新型內(nèi)固定材料，其穩(wěn)定固定效果來源于鎖定螺釘與鋼板的固定橋接角度，而非螺釘、鋼板及股骨間加壓產(chǎn)生的摩擦力，故無需對鋼板進行精確塑形，且操作時經(jīng)股骨表面與肌肉間插入，術中對膝關節(jié)周圍的軟組織干擾較小，能夠減少手術操作量、縮短手術時間[11-13]。因此，本組鋼板手術時間低于髓內(nèi)釘組。此外，股骨遠端鎖定鋼板與股骨遠端解剖結(jié)構具有相似性，即便股骨髁部復雜C3型骨折也可獲得確切的固定效果[14]。

髓內(nèi)釘是長管狀骨折的常用內(nèi)固定治療材料，在股骨遠端骨折的治療中，髓內(nèi)釘可發(fā)揮彈性夾板作用，通過股骨中心軸固定，達到降低應力遮擋、促進應力傳導的作用，并能夠有效控制骨折斷端的旋轉(zhuǎn)、成角和短縮移位[15]。與順行髓內(nèi)釘相比，逆行髓內(nèi)釘術式能夠減少手術創(chuàng)傷，且操作所需切口較小，術后疤痕遺留一般不會對患者美觀度造成明顯影響，且與鋼板相比更接近生物學固定，適合嚴重粉碎性骨折的治療[16]。其生物學特性亦符合股骨遠端骨折治療原則，故與鎖定鋼板內(nèi)固定方式在膝關節(jié)功能恢復方面的療效相仿。因此，雖然髓內(nèi)釘組患者手術時間稍長于鋼板組，但其術中出血量未見明顯增加，安全性仍值得肯定。與此同時，髓內(nèi)釘組患者術后畸形愈合發(fā)生率更低，考慮與髓內(nèi)釘采用中心固定（圖1），相對于鎖定加壓鋼板的偏心性固定更符合生物力學要求有關，故這一內(nèi)固定方式能夠保證股骨力線更為精準的恢復，降低骨折偏移所致畸形愈合風險。

除上述優(yōu)勢外，髓內(nèi)釘在內(nèi)固定操作置釘時操作均集中在髓腔內(nèi)部，無需實施骨膜剝離、骨折端周圍局部軟組織剝離操作，可盡最大限度降低術中骨膜及軟組織再損傷、保護骨折端血供，故此次研究髓內(nèi)釘組患者骨折愈合時間、負重時間更為理想。此外，有學者指出，髓內(nèi)釘置入前擴髓操作產(chǎn)生的碎屑能夠起到自體植骨效果[18]，因此，對于骨缺損量較少的非嚴重粉碎性骨折患者而言，行逆行髓內(nèi)釘固定還可有效避免術中植骨的實施，進一步降低手術風險。

總體而言，兩種內(nèi)固定均可獲得理想的膝關節(jié)功能恢復效果，雖然鎖定鋼板的操作簡便，但術后骨折畸形愈合風險較高和骨折愈合時間較慢，髓內(nèi)釘更利于骨折愈合。

[1] JOHNSTON B R, BIERCEVICZ A M, KO-RUPROLU S C, et al. A Biomechanical Comparison of a Novel Expandable Photodynamic In-tramedullary System to a Metal Plate and Screw System in Humerus and Femur Osteotomy Models[J]. Orthop Res Traumatol Open J, 2016, 1(1): 5-13.

[2] BLIEMEL C, BUECKING B, MUELLER T, et al. Distal femoral fractures in the elderly: biomechanical analysis of a polyaxial angle-stable locking plate versus a retrograde intramedullary nail in a human cadaveric bone model[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(1): 49-58.

[3] 宋連新. 股骨遠端骨折治療的基礎與臨床研究[D]. 石家莊:河北醫(yī)科大學, 2007.

[4] BUCHER T A, KUSTER M S. 62 Periprosthetic FractureTreatment in Total Knee Replacement[M]//The Unhappy Total Knee Replacement. Springer International Publishing, 2015: 747-762.

[5] 高哲辰, 周方, 田耘, 等. 鎖定接骨板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(11): 965-969.

[6] RATHJEN K, WILSON P L. Treatment of Diaphyseal Pediatric Femur Fractures with Flexible Intramedullary Fixation[M]// Pediatric Femur Fractures. Springer US, 2016: 143-153.

[7] WALMSLEY D, NICAYENZI B, KUZYK P R T, et al. Biomechanical analysis of the cephalomedullary nail versus the trochanteric stabilizing plate for unstable intertrochanteric femur fractures[J]. Proc Inst Mech Eng H, 2016, 230(12): 1133-1140.

[8] RODRIGUEZ E K, ZURAKOWSKI D, HERDER L, et al. Mechanical Construct Characteristics Predisposing to Nonunion After Locked Lateral Plating of Distal Femur Fractures[J]. Journal of orthopaedic trauma, 2016, 30(8): 403-408.

[9] 亓玉彬. 股骨遠端骨折骨不連原因分析及臨床研究[D]. 長春:吉林大學, 2014.

[10] 付中國, 張殿英, 姜保國,等. 股骨遠端骨折手術治療的回顧性研究[C]// 全國創(chuàng)傷學術會議暨2009海峽兩岸創(chuàng)傷醫(yī)學論壇. 2009:443-447.

[11] SUN Y, SHAO M, YU Z, et al. Case Report Prosthetic extension stem with locking plate for periprosthetic supra-condylar femur fracture above a total knee arthroplasty: a case report[J]. Int J Clin Exp Med, 2016, 9(6): 12275-12280.

[12] 唐虎子, 郭鵬, 馬勝利. 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志, 2012, 15(4):441-442.

[13] RONGA M, LA BARBERA G, VALOROSO M, et al. Management of Distal Femoral Fractures (Intra-articular)[M]// Fractures Around the Knee. Springer International Publishing, 2016: 39-52.

[14] KHURSHEED O, WANI M M, RASHID S, et al. Results of treatment of distal extra: articular femur fractures with locking plates using minimally invasive approach-experience with 25 consecutive geriatric patients[J]. Musculoskelet Surg, 2015, 99(2): 139-147.

[15] 鄧鄉(xiāng)怡, 李博, 沈浩, 等. 單、雙側(cè)接骨板內(nèi)固定治療干骺端粉碎股骨遠端骨折的生物力學比較[J]. 醫(yī)用生物力學, 2015, 30(3): 275-279.

[16] BANERJEE S, LITTLE T, LITTLE N. Intramedullary fixation of pertrochanteric fractures after hip resurfacing arthroplasty–Do we have the answer? Case report and literature review[J]. J Orthop, 2015, 12(2): 66-69.

[17] SANTONI B G, NAYAK A N, COOPER S A, et al. Comparison of femoral head rotation and varus collapse between a single lag screw and integrated dual screw intertrochanteric hip fracture fixation device using a cadaveric hemi-pelvis biomechanical model[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(4): 164-169.

[18] M?KINEN T J, DHOTAR H S, FICHMAN S G, et al. Periprosthetic supracondylar femoral fractures following knee arthroplasty: a biomechanical comparison of four methods of fixation[J]. Int Orthop, 2015, 39(9): 1737-1742.

R683.42

A

2095-5200(2017)04-103-03

10.11876/mimt201704042

胡勇，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：hnnyxcm@163.com。