脫鈣人牙基質聯合自體骨治療早期股骨頭壞死

張樂明 馮建書 王江泳

（石家莊市第三醫院創傷骨科三，石家莊 050011）

脫鈣人牙基質聯合自體骨治療早期股骨頭壞死

張樂明 馮建書 王江泳

（石家莊市第三醫院創傷骨科三，石家莊 050011）

目的：觀察脫鈣人牙基質聯合自體骨治療早期股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）的效果。方法：118例早期ONFH患者按照隨機數字表法均分為觀察組、對照組進行前瞻性對照分析。患者均實施髓芯減壓、自體髂骨移植治療，觀察組加用脫鈣人牙基質填充，比較兩組患者術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會（JOA）髖關節功能評分、髖關節功能Harris評分及塌陷程度和壞死修復程度，影像學指標評價穩定性。結果：兩組患者術后1個月VAS評分、JOA評分均較術前降低，觀察組術后1個月VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后1年髖關節功能優良率為89.83%，影像學穩定率為91.53%，均高于對照組的76.27%、66.10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后12個月塌陷程度、壞死修復程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：在髓芯減壓、自體骨移植的基礎上聯合脫鈣人牙基質能夠進一步改善早期股骨頭壞死患者術后疼痛，提高髖關節功能恢復質量，獲得更佳的臨床療效。

脫鈣人牙基質；自體骨；早期股骨頭壞死；髖關節功能

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是由股骨頭血供中斷或受損引發的骨細胞變性死亡、骨組織結構破壞，病情呈漸進式發展，晚期可導致髖關節骨性關節炎，導致患者自理能力下降甚至勞動能力喪失[1]。因此，病變早期實施有效干預是避免股骨頭塌陷、促進壞死區新骨再生，降低患者殘疾率的重要環節。髓芯減壓可通過緩解骨內高壓，恢復靜脈回流、解除骨髓組織水腫，在近年來早期股骨頭壞死的治療中得到了廣泛應用[2]。但單純髓芯減壓無法為骨重建提供足夠成骨細胞，修復重建效果有效，故以自體骨移植、脫鈣人牙基質填充為代表的骨組織重塑方案受到了廣泛關注[3]。本研究就脫鈣人牙基質聯合自體骨治療早期ONFH的臨床效果進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機擇選2013年3月至2015年3月118例早期ONFH患者進行前瞻性對照分析。本臨床研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。入選患者國際骨循環研究會（ARCO）分期Ⅰ～Ⅱ期且無手術治療禁忌證[4]，排除中晚期ONFH、合并其他髖關節疾病及合并臟器嚴重病變者。按照隨機數字表法將118例患者分為觀察組、對照組各59例。兩組患者年齡、病程、性別、發病位置、發病原因、ARCO分期等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均接受髓芯減壓、自體骨移植治療，患者取平臥位，按照術前影像學資料明確的壞死區域及預設的刮除區域，打入2 mm克氏針，將8 mm空心鉆置入股骨頭軟骨下2～4 mm，建立減壓通道，刮除壞死病灶并反復沖洗，而后將自體同側髂骨植入，填塞緊密后逐層縫合傷口[5]。觀察組于自體骨植入后填充脫鈣人牙基質材料，加壓、打實后縫合傷口。兩組術后處理相同。

1.2 方法

術后隨訪日本骨科學會（JOA）髖關節功能評分、髖關節功能Harris評分及塌陷程度和壞死修復程度，以影像學指標評價療效。髖關節功能Harris評分總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，不足70分為差，優良率=（優＋良）/總例數×100%[6]。塌陷程度分級包括塌陷糾正、未塌陷或塌陷未加重、進一步塌陷或關節間隙變窄3級，壞死修復程度包括修復良好、修復遲緩2級，其中修復良好為壞死明顯修復、死骨縮小，或壞死有修復態勢、植骨區與正常區邊界模糊，修復遲緩為修復不明顯、可見硬化帶形成且伴骨性關節炎[7]。影像學療效評價標準[8]：Ⅰ級：X線示死骨被新生骨代替，壞死明顯修復；Ⅱ級：與術前X線片比較，新生骨可良好支撐承重部分且關節面未見塌陷；Ⅲ級：關節面出現塌陷；影像學穩定率=（Ⅰ級＋Ⅱ級）/總例數×100%。

2 結果

2.1 手術前后VAS評分及JOA評分

兩組患者術后1個月VAS評分、JOA評分均較術前降低，觀察組術后1個月VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、JOA評分變化比較

表1 兩組患者VAS評分、JOA評分變化比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

指標觀察組（n=59）對照組（n=59）術前術后1個月術前術后1個月VAS評分5.91±0.563.80±0.34*5.82±0.704.37±0.55*#JOA評分51.22±7.7381.96±11.30*50.94±6.8273.19±10.62*#

2.2 術后關節功能及修復情況

觀察組術后1年髖關節功能優良率為89.83%，高于對照組的76.27%，差異有統計學意義（P＜0.05）觀察組術后1年影像學穩定率為91.53%（I級49例、Ⅱ級5例、Ⅲ級5例），高于對照組的66.10%（I級31例、Ⅱ級8例、Ⅲ級20例），差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組患者術后12個月塌陷程度、壞死修復程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后12個月塌陷程度和壞死修復程度比較（n/%）

3 討論

早期ONFH屬于塌陷前期，股骨頭外形尚未發生明顯變化，仍具有保頭治療指征[9]。髓芯減壓是臨床常用的股骨頭壞死微創治療方案，其主要通過打通阻礙修復骨壞死的硬化帶，發揮降低骨內壓力作用，但早期ONFH患者股骨頭頸及股骨近端骨髓干細胞數量明顯減少且活性不足，壞死骨吸收后往往無法有效修復，術后病變進展、股骨頭塌陷無法得到有效控制[10]。

隨著近年來臨床對ONFH研究的不斷深入，越來越多的研究意識到股骨頭壞死塌陷是在生物和力學雙重因素作用下發生的結果，故保持股骨頭修復期負重區軟骨下骨機械支撐力對預防或修復股骨頭塌陷具有重要意義[11]。本研究對照組患者在髓芯減壓的基礎上接受自體髂骨移植治療，借助自體松質骨置換已壞死、硬化的骨質，對骨質更替、代謝時間的縮短有著積極作用[12]，故對照組患者術后功能改善及穩定性均較為理想。選用自體骨植入可在加速骨質爬行替代的前提下，明顯降低排異反應，保證手術安全性；選擇髂骨瓣植入可保證腓骨、股骨頭頸骨道間緊密切除，對植骨融合、成活均具有積極意義，且可解決髓芯減壓后引發的股骨頭頸結構性破壞，為股骨頭承重關節面提供有效支撐[13]；由于自體植骨生理匹配度良好，可有效避免壞死后關節面局灶性磨損、塌陷的發生，降低術后骨性關節炎發生風險。此外，Johnson等[14]指出，自體骨移植不會造成關節囊破壞，故不會使股骨頭殘余血供受到影響，有利于日后股骨頭其他修復術式的實施。

需要注意的是，單純應用自體骨移植亦存在生物力學性能受限、新骨形成同步性不佳的弊端，為保證更好的生物力學強度和硬度，近年來有學者提出聯合脫鈣人牙基質方案[15]。脫鈣人牙基質含有骨形態發生蛋白、胰島素樣生長因子、β轉化生長因子等多種成骨因子，能夠扭轉壞死股骨頭骨髓基質內骨形態發生蛋白水平下降狀態，并發揮骨誘導、骨傳導、骨生成作用，提高自體骨的移植效能[16]。本研究結果示，聯合應用脫鈣人牙基質填充治療的觀察組患者，其術后1個月VAS評分降低更為明顯，術后12個月髖關節功能優良率、影像學穩定率更高，說明該方案綜合了幾種技術的優勢，能夠取得更為確切的臨床效果：以髓芯減壓術為基礎，減輕股骨頭骨內壓力，恢復股骨頭局部血供[17]；通過自體骨植入，為負重區軟骨提供可靠的機械支撐，分散應力壓力；脫鈣人牙基質的應用，可促進壞死骨吸收、新骨形成達到動態平衡[18]，保證局部新骨組織的修復重建效果，促進患者臨床癥狀的改善及髖關節功能的恢復。

綜上所述，在自體骨的基礎上，聯合脫鈣人牙基質能夠發揮其誘導骨生長、促進骨組織形成作用，對早期ONFH患者臨床癥狀的改善及功能的恢復均具有積極意義。本研究的局限性在于隨訪時間有限，關于該方案對患者遠期預后質量的影響，有待長期隨訪觀察加以明確。

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R681.8

A

2095-5200(2017)04-096-03

10.11876/mimt201704039

張樂明，本科，副主任醫師，研究方向：骨科臨床，Email：zlm233308@sina.com。