腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補術的比較

董圣杰 霍新合 張澤峰 孫振海 羅玉紅

（1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科；2.滄州市人民醫(yī)院內鏡室，河北滄州 061000）

腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補術的比較

董圣杰1霍新合2張澤峰1孫振海1羅玉紅1

（1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科；2.滄州市人民醫(yī)院內鏡室，河北滄州 061000）

目的：比較腹腔鏡與開腹修補術治療食管裂孔疝的療效與安全性，為食管裂孔疝修補術的選擇提供參考依據(jù)。方法：回顧2014年1月至2016年1月行修補術的271例食管裂孔疝患者資料。149例患者接受腹腔鏡修補術，122例接受開腹修補術，調查兩組患者手術情況、恢復情況、近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況、復發(fā)情況及生活質量變化，比較兩種術式的治療效果與安全性。結果：腹腔鏡組術中出血量、術后住院時間、胃腸道功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹腔鏡組患者均順利完成手術，無死亡及中轉開腹手術者。腹腔鏡組術后切口感染發(fā)生率為8.72%，低于開腹組的25.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復發(fā)率分別為4.03%（6/149）、4.10%（5/122），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3個月GLQI量表總分及各條目評分均較術前增加，腹腔鏡組整體評分增加更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：與開腹修補術相比，腹腔鏡食管裂孔疝修補術亦可保證確切的治療效果，且創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，對患者生活質量的改善更明顯。

腹腔鏡；開腹；修補術；食管裂孔疝

食管裂孔疝是由腹腔內胃、小腸、結腸等器官自食裂孔突入胸腔所致疾病，患者以反流相關癥狀為主要臨床表現(xiàn)，且常伴有食管受壓所致吞咽困難、心肺受壓所致胸悶氣短等癥狀[1]。過往開腹修補術創(chuàng)傷較大且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，安全性不夠理想[2]。隨著微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡逐漸應用于食管裂孔疝修補術中，但也有報道該術式復發(fā)率較高，遠期療效欠佳[3]。本研究就腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補術的療效與安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月收治的食管裂孔疝患者排除凝血功能不佳及既往有腹部手術史者[4]，271例患者按照修補術術式，腹腔鏡修補術149例，開腹修補術122例，腹腔鏡組Ⅰ型（滑動型）占85.91%、Ⅱ型（食管旁型）占10.07%、Ⅲ型（混合型）占4.03%；開腹組Ⅰ型占85.25%、Ⅱ型占11.48%、Ⅲ型占3.28%，分型差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者年齡、體質量指數(shù)（BMI）、性別等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 圍術期指標及生活質量評價

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、胃腸道功能恢復時間[5]及術后鎮(zhèn)痛次數(shù)等圍術期指標，生活質量評價采用消化病生存質量指數(shù)（GLQI）量表，包括自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)及生活社會狀態(tài)四個條目，得分越高則生活質量越佳[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析，性別、并發(fā)癥等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術時間等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹者。腹腔鏡組術中出血量、術后住院時間、胃腸道功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。腹腔鏡組術后切口感染發(fā)生率為8.72%，低于開腹組的25.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術后其他近遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（2.17±0.54）年，隨訪期間鋇餐顯示，腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復發(fā)率分別為4.03%（6/149）、4.10%（5/122），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組復發(fā)患者均未要求再次手術治療，藥物治療即可有效控制癥狀。

兩組患者術后3個月GLQI量表總分及各條目評分均較術前增加，腹腔鏡組整體評分增加更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

食管裂孔疝好發(fā)于女性群體，部分患者可并發(fā)胃扭轉、出血甚至穿孔等急診情況[7-8]。由于多數(shù)食管裂孔疝患者合并心肺疾病且疝囊、疝內容物與縱膈粘連緊密，傳統(tǒng)開胸、開腹治療存在較大的安全隱患[9]，此時行腹腔鏡修補術有望借助其視野清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，得到安全、確切的治療效果，但腹腔鏡修補術也具有操作復雜、難度較高等弊端，且目前臨床對于腹腔鏡修補術對患者復發(fā)率的影響尚存在爭議[10]。

表1 兩組患者手術情況及恢復情況比較

表1 兩組患者手術情況及恢復情況比較

指標腹腔鏡組（n=149）開腹組（n=122）P值手術時間（min）122.59±27.14131.67±23.39＞0.05術中出血量（mL）74.36±13.37118.89±23.15＜0.05術后住院時間（d）5.81±0.999.75±2.14＜0.05胃腸道功能恢復時間（min）34.87±10.0249.16±13.34＜0.05術后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）0.81±0.141.43±0.25＜0.05近期并發(fā)癥吞咽困難25（16.78）21（17.21）＞0.05切口感染13（8.72）31（25.41）＜0.05其他8（5.37）6（4.92）＞0.05遠期并發(fā)癥補片侵襲食管3（2.01）3（2.46）＞0.05

表2 兩組患者手術前后生活質量變化比較

表2 兩組患者手術前后生活質量變化比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與腹腔鏡組比較，#P＜0.05

腹腔鏡組（n=149）開腹組（n=122）術前術后3個月術前術后3個月自覺癥狀48.26±8.1564.17±5.33*48.31±8.2261.26±5.18*#生理功能狀態(tài)15.17±5.2319.95±3.31*15.26±5.1717.83±2.76*#精神、心理狀態(tài)11.52±3.3617.81±2.76*11.53±3.1916.15±2.23*#生活、社會狀態(tài)8.51±2.0911.49±2.08*8.64±2.2611.03±2.25*#GLQI量表總分83.51±12.68 118.26±8.81*83.77±11.95 104.52±6.08*#指標

本組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，雖然腹腔鏡手術操作較為復雜，但患者手術時間并未明顯延長，且無1例中轉開腹手術，這可能與近年來腹腔鏡修補術經(jīng)驗積累豐富有關，而且，疝囊的完整切除，雙側膈肌腳的顯露均可達到傳統(tǒng)疝修補術的要求[11-12]。

在近遠期并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切口感染發(fā)生率更低，除腹腔鏡修補術切口更小外，腹腔鏡下術式更為清晰的術野能夠保證食管裂孔疝補片的精確選擇，從而避免補片破壞，盡最大限度降低補片接觸所致感染風險[13]。需要注意的是，即使行腹腔鏡修補術，患者仍具有一定的術后吞咽困難風險，說明術后食管粘膜水腫所致食管腔狹窄、食管動力不足往往難以避免[14]，因此，術后營養(yǎng)支持及飲食調整在患者恢復過程中顯得尤為重要。

既往報道表明，無論是腹腔鏡還是開腹食管裂孔疝修補術，患者復發(fā)率均接近10%[15]，但本研究兩組患者復發(fā)率均在4%上下，一方面可能與隨訪時間偏短有關，另一方面也說明術中操作的完善（如完全游離疝囊以降低膈肌腳縫合張力、完善胃底折疊等）能夠降低患者復發(fā)風險。需要注意的是，兩組患者仍存在一定的補片侵襲食管風險，說明補片相關并發(fā)癥仍需加以重視，可選擇放置復合補片，并使補片盡量遠離食管，盡可能降低補片刺激局部纖維組織所致炎癥反應、增生引發(fā)的異常癥狀[16-17]。

本研究就兩組患者術前、術后3個月GLQI量表評分[18]進行了對比，結果表明，食管裂孔疝所致一系列病理生理變化可導致患者生活質量受到嚴重影響，而腹腔鏡修補術可使患者在癥狀學、生理功能、精神、心理、社會狀態(tài)方面得到更為明顯的改善，顯現(xiàn)出該術式在緩解術后癥狀、提升患者生活質量方面巨大的優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補術均具有確切的療效，腹腔鏡術式安全性更為理想且患者術后恢復更快、生活質量改善更為明顯。

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R656

A

2095-5200(2017)04-039-03

10.11876/mimt201704017

董圣杰，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科臨床，Email：53675742@qq.com。