骨科大手術患者靜脈血栓栓塞癥的早期預測

張皓 劉君 鄧澤彥

（湖北省潛江市中心醫院骨科，湖北潛江 433100）

骨科大手術患者靜脈血栓栓塞癥的早期預測

張皓 劉君 鄧澤彥

（湖北省潛江市中心醫院骨科，湖北潛江 433100）

目的：評價血漿凝血參數結合臨床可能性預測量表（Wells量表）預測骨科大手術患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的價值，為患者術后VTE的預防提供參考。方法：133例骨科大手術患者，按照其Wells量表VTE危險分度，將患者分為低度危險組、中度危險組、高度危險組，比較各組患者術后24 h血漿凝血參數間差異及VTE發生情況，總結VTE的早期預測指標。結果：133例患者中，53例術后發生VTE，發生率為39.85%；低度危險23例，中度危險51例，高度危險59例。隨著患者VTE危險度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐漸上升，6-Keto-PGF1a逐漸下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。血漿凝血參數結合Wells量表預測VTE的靈敏度為100.00%，特異性為95.00%，陽性預測值為92.98%。結論：骨科大手術患者術后VTE發生率較高，根據術前Wells量表評分及術后24 h血漿凝血參數能夠有效預測患者VTE發生風險，指導早期診治。

骨科大手術；靜脈血栓栓塞癥；Wells評分；凝血參數；預測

骨科手術術中血管損傷、術后肢體制動所致血流瘀滯和高凝狀態使患者易發靜脈血栓栓塞癥（VTE）[1]。作為骨科大手術術后常見且嚴重的并發癥之一，VTE的發生輕則延長病期，重則致命[2]。自《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]公布以來，藥物、物理措施在VTE的預防中得到了廣泛應用，但VTE的發生率仍處于較高水平，且有部分患者癥狀不明顯。因此，早期預測骨科大手術患者VTE發生風險，對于實施積極預防與臨床診治具有重要意義。為此，本研究選取133例患者進行了前瞻性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

隨機抽取2013年8月至2016年8月全髖關節置換60例，全膝關節置換11例，髖部周圍骨折手術62例共133例術前無血管及血栓性疾病患者，排除合并凝血功能障礙及同時行兩種或兩種以上骨科大手術者[4]。結合臨床表現及影像學檢查，判斷患者術后VTE發生情況。

（1）下肢深靜脈血栓：患肢術后腫脹、發硬，存在明顯壓痛、淺靜脈曲張，起病急驟、活動后加重，皮膚色青紫、皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱甚至消失。血栓延及下腔靜脈時，下腹部、臀部、外生殖器和雙下肢均明顯水腫。查體示Homans征、Neuhof 征陽性。雙下肢靜脈彩超示：靜脈腔內強弱不等實性回聲、靜脈腔不可壓閉或部分壓閉、病變處或其近端均不能探及血流信號（完全栓塞）或血流充盈缺損（部分栓塞）[5]。（2）肺動脈血栓栓塞癥：胸痛、咳血、呼吸困難進行性加重，干咳，驚恐，肺部聽診可聞及干濕羅音及肺血管雜音。肺動脈CT血管造影示：管腔內對稱性或偏心性低密度充盈缺損和（或）截斷性阻塞[6]。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照臨床可能性預測量表（Wells量表），按照患者VTE危險分度進行分組[7]：1）低度危險：Wells評分＜1分；2）中度危險：Wells評分1～2分；3）高度危險：Wells評分＞2分。

1.2.2 血漿凝血參數檢測 檢測各組患者術后24 h血漿凝血參數[8]，包括血小板定量（PLC）、D-二聚體（D-D）、內皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）及6-酮-前列腺素F1a（6-Keto-PGF1a），其中PLC檢測采用電阻抗法，D-D檢測采用膠乳增強免疫比濁法，ET、TXB2、6-Keto-PGF1a檢測采用放射免疫分析法。正常參考值：PLC：10～30×104/L；D-D：＜0.5 mg/L；ET：20～60 ng/mL；TXB2：79～175 ng/L；6-Keto-PGF1a：10.7～25.1 pg/mL。

1.2.3 統計學分析 對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、手術類型等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術時間、出血量等計量資料以表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后VTE發生情況

133例患者53例術后發生VTE，發生率為39.85%，其中下肢深靜脈血栓形成32例，占60.38%，肺動脈血栓栓塞癥21例，占39.62%。

低度危險23例，中度危險51例，高度危險59例。三組患者年齡、性別、體質量指數、手術類型、手術時間及出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 血漿凝血參數

隨著患者VTE危險度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐漸上升，6-Keto-PGF1a逐漸下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術后24 h血漿凝血參數比較

表2 三組患者術后24 h血漿凝血參數比較

注：與低度危險組比較，*P＜0.05；與中度危險組比較，#P＜0.05

高度危險組（n=59）PLC（×104/L）185.26±11.61221.23±10.86*248.81±12.37*#D-D（mg/L）0.51±0.140.68±0.13*0.83±0.21*#ET（ng/mL）54.52±10.8662.63±9.98*71.92±9.53*#TXB2（ng/L）127.26±30.71135.36±31.44*149.87±41.82*#6-Keto-PGF1a（pg/mL）15.21±2.6314.55±3.71*13.69±4.80*#指標低度危險組（n=23）中度危險組（n=51）

2.3 血漿凝血參數結合Wells量表預測VTE的意義

以Wells量表≥3分且凝血參數內PLC、D-D、ET、TXB2、6-Keto-PGF1a異常為陽性預測標準，血漿凝血參數結合Wells量表預測VTE的靈敏度為100.00%（53/53），特異性為95.00%（76/80），陽性預測值為92.98%（53/57）。見表3。

表3 血漿凝血參數結合Wells量表預測VTE與診斷結果比較

3 討論

創傷、手術、惡性腫瘤、應激等病理生理改變所致血液高凝狀態，是造成骨科大手術術后VTE風險上升的主要原因[9]。近年來，臨床在VTE的研究中愈發重視血栓前狀態的觀察，旨在借助這一狀態判斷血管內皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統等多種因素改變，指導VTE的早期預測與診治[10]。

本研究133例患者術后VTE發生率達39.85%，與Büller等[11]報道的18.1%～57%一致，說明骨科大手術患者是VTE的極高危人群，其原因包括[12-13]：1）手術操作毗鄰股靜脈、腘靜脈區域，易造成靜脈壁損傷；2）術中止血帶及術后制動導致靜脈瘀滯；3）骨折及手術創傷引發的血液高凝狀態；4）較長的手術時間與較高的出血量；5）骨水泥注入、聚合所致補體系統激活、周圍血管內皮細胞損傷。上述引發VTE的原因往往是無法避免的，因此，早期預測VTE發生風險十分重要。

作為VTE診斷的金標準，靜脈造影及彩色多普勒超聲均具有一定局限性，靜脈造影屬有創檢查且檢查費用昂貴，而受限于患者不宜搬動的特點，彩色多普勒超聲檢查往往難以隨時實施[14]。因此，上述技術難于對VTE進行早期預測。有文獻報道Wells量表評分≥3分對于VTE的陽性預測值可達到80%以上，顯現出該量表較佳的敏感性[14]。然而，由于Wells量表僅包含9個危險因素，且各項危險因素賦值均為整數，可能在一定程度上影響預測結果的準確性與客觀性[15]。

在總結過往研究經驗的基礎上，此次研究將血漿凝血參數與Wells量表結合，共同用于骨科大手術患者VTE的早期預測。結果表明，隨著患者VTE危險度分級的上升，其血漿凝血參數呈現明顯變化，其中PLC、D-D的升高反映凝血纖溶系統活性上升，ET、TXB2的升高說明血管呈現收縮狀態，與此同時，6-Keto-PGF1a的降低表明凝血平衡狀態發生明顯改變[16]。上述指標的變化伴隨著血小板聚集、血管收縮與血流速度的下降，即VTE發生風險的上升[17]。而聯合應用Wells量表能夠彌補凝血參數無法全面反映系統凝血、出血變化的弊端[18]，進一步了解患者術后血液系統狀態，故兩種方式結合可將陽性預測值提高至92.98%，顯現出該方案在早期預測術后VTE方面發揮的積極作用。此外，評估患者血漿凝血指標亦可了解其出血風險，從而指導藥物預防措施的謹慎應用，盡可能避免出血并發癥發生。

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R68

A

2095-5200(2017)04-024-03

10.11876/mimt201704011

張皓，碩士，主治醫師，研究方向：骨科臨床，Email：232153691@qq.com。