Salter及Pemberton截骨術治療發育性髖關節發育不良療效對照

羅義 王林 陳夢婕 王一臣 王隼

（上海市兒童醫院骨科，上海 200062）

Salter及Pemberton截骨術治療發育性髖關節發育不良療效對照

羅義 王林 陳夢婕 王一臣 王隼

（上海市兒童醫院骨科，上海 200062）

目的：對比Salter及Pemberton截骨術治療發育性髖關節發育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）的療效，為DDH方案選擇提供參考。方法：49例接受Salter截骨術（Salter組）患兒和45例接受Pemberton截骨術患兒均接受為期2年的隨訪，主要觀察其臨床療效、并發癥發生情況及手術前后影像學指標變化，并進行組間比較。結果：與術前相比，兩組患兒術后12周CE角、髖臼深度均增加，AI角均下降；Pembert組術前AI角大于Salter組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Salter組、Pemberton組Severin髖關節X線評級以及McKay髖關節功能評級優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后中遠期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：Salter及Pemberton截骨術治療DDH均有著確切的療效與良好的安全性，較Salter術式而言，Pemberton截骨術的適應證更寬且創傷更小，適合作為首選術式。

Salter截骨術；Pemberton截骨術；發育性髖關節發育不良

發育性髖關節發育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童最常見的先天性下肢骨關節畸形疾病之一，以出生后股骨頭和髖臼在發育和解剖關系中出現一系列異常為主要表現，致殘率極高[1]。對于月齡≥18個月或保守治療失敗的DDH患兒而言，外科截骨術是恢復髖關節正常發育趨勢的唯一手段，但當前臨床常用的Salter截骨術存在創傷大、禁忌證多的弊端，無法滿足全部DDH患兒的治療需要[2]。21世紀初，有學者推薦將Pemberton截骨術用于DDH的治療，期望發揮其創傷小、對骨盆形狀及容積影響小的優勢，達到更為安全、可靠的治療效果[3]。此次研究就Salter及Pemberton兩種截骨術治療DDH的療效與安全性進行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理分析2012年3月至2015年3月我院治療的DDH患兒資料，排除合并多關節攣縮者及隨訪時間不足或臨床資料不完整者94例患兒入組，其中49例接受Salter截骨術（Salter組），45例接受Pemberton截骨術（Pemberton組）。患兒年齡1.5～6歲，Tonnis脫位分級[4]Salter組Ⅲ級41（83.67%）、Ⅳ級23（46.94%）；Pemberton組Ⅲ級38（84.44%）、Ⅳ級20（44.44%）。一般臨床資料組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

Salter組患兒行Salter骨盆截骨術，取Bikini切口或改良Smith-Peterson切口入路，使髂骨內外板顯露，依次實施股直肌直頭切斷、髂腰肌松解、髖關節囊切開，清除髖臼內軟組織，復位、緊縮圓韌帶。使用線鋸由坐骨切跡至髂前下棘將髂骨切斷，而后撐開截骨間隙，向前、外、下翻轉截骨遠端，根據實際情況決定是否需行股骨截骨或骨塊植入[5]。術畢以可吸收棒或克氏針固定截骨部位，術后以外展支具固定手術區域，術后4～6周行床上髖關節功能鍛煉及下肢關節功能恢復器（CPM）訓練，術后3個月確認截骨愈合后可下地鍛煉。

Pemberton組患兒行Pemberton髖臼成形術，入路及解剖分離操作同Salter術式，復位、緊縮圓韌帶后，于髖臼上緣約1 cm處標記髂骨內外板截骨線，由髂前上下棘之間開始弧形平行于關節囊上緣至髖臼后下方坐骨體Y形軟骨處為止[6]，而后沿截骨線，使用10 mm寬弧形骨刀完成截骨，此后處理同Salter組。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后12周拍攝X線片觀察中心邊緣角（CE角）、髖臼指數（AI角）及髖臼深度。

于術后12個月依據McKay髖關節功能評級[7]和Severin髖關節X線評級[8]評價臨床療效。優：髖臼、股骨頭發育正常，CE角＞30°；良：髖臼、股骨頭輕度變形，中心性復位，CE角＞25°；中：髖臼發育不良，Shentong氏線連續，CE角＜20°；差：髖關節半脫位，Shentong氏線不連續或再脫位。兩種評級的優良率均以（優＋良）/總例數×100%計算。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、病變位置、優良率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、影像學指標等計量資料以（表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學指標變化

與術前相比，兩組患兒術后12周CE角、髖臼深度均增加，AI角均下降；Pembert組術前AI角大于Salter組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒影像學指標變化比較

表1 兩組患兒影像學指標變化比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

指標Salter組（n=49）Pemberton組（n=45）術前術后12周術前術后12周CE角（°）-44.76±10.28 28.10±5.23*-44.83±10.25 28.33±5.15*AI角（°）37.54±4.5816.25±3.78*51.49±10.42#16.09±3.34*髖臼深度（mm）6.53±1.1411.36±3.05*6.52±0.9811.42±2.97*

2.2 臨床療效及并發癥

兩組Severin髖關節X線評級以及McKay髖關節功能評級優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后12個月評級比較（n/%）

兩組患者術后均未見短期并發癥發生，Salter組隨訪期間發生再脫位1例、髖關節骨性關節炎1例，Pemberton組隨訪期間發生股骨頭缺血性壞死1例、髖關節骨性關節炎1例，兩組患者術后中遠期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

DDH的特點為初生時股骨頭即部分脫出髖臼，病變可累及髖臼、股骨頭、關節囊和髖關節周圍組織[9]。隨著醫學界對DDH生物力學改變和病理特點認識的不斷加深，其手術治療方案呈多樣化[10]。此次研究就Salter及Pemberton截骨術進行了對照分析，結果表明兩種術式具有相近的療效，且術后中遠期并發癥發生率相仿。DDH病理改變的關鍵為髖臼較正常者向前、向外凸出，以及髖臼對股骨頭的前外緣包容性不佳[11]。隨著病程的進展，股骨頭前方無法得到良好覆蓋可導致股骨干頸干角逐漸變大、前傾角逐漸變小，此時股圓韌帶愈發松弛、變細變長，關節囊亦呈變厚、變大趨勢[12]。Salter術式以使截骨遠端的髖臼以未閉合的恥骨聯合為軸心，將其向前、外、下方向旋轉，以達到整體改變髖臼方向的目的，從而使股骨頭各方向的運動能很好地被髖臼所覆蓋，但由于真臼偏向內下方，術中清理髖臼時暴露困難，往往造成瘢痕組織徹底清除受限，加之真臼清理時需完全切除關節盂唇以確保股骨頭完全放入，均造成手術難度上升、手術禁忌證增多[13-14]。因此，在多年臨床實踐的病例積累中，越來越多的學者發現，Salter截骨術治療DDH存在較為明顯的局限性，甚至可能影響治療效果[15]。

與Salter術式相比，Pemberton截骨術僅需在關節囊周圍截骨，無需實施患側髂骨完全截斷，能夠有效解決因患兒髂骨骨板較薄、壓力承受能力弱所致固定困難、替代骨愈合差、骨盆生理結構破壞明顯的弊端[16]。但也有學者認為，雖然Pemberton術式對骨盆穩定性影響更小，但可能無法達到成形后的髖臼對股骨頭的滿意覆蓋，從而影響治療效果[17]。本研究并未發現Pemberton術式對患兒預后質量的不良影響，考慮與患兒年齡較小且基本未見頭大臼小病理改變有關。此外，在影像學指標的比較中，可以發現，Pemberton組患兒術前AI角大于Salter組，說明Pemberton術式有著更大的術前AI角適用范圍，這主要得益于Pemberton截骨術不僅能夠改變髖臼方向，還可調節髖臼形狀的優勢，而Salter截骨術僅可改變髖臼方向，在矯正AI角方面存在局限性[18]。

此次研究的局限性在于未將大齡（7～14歲）患兒納入回顧性分析，故無法明確Salter及Pemberton截骨術對于錯過最佳時機的DDH患兒的治療效果與安全性。總體而言，Salter及Pemberton截骨術治療DDH均可在保證安全性的前提下取得滿意的效果，而Pemberton術式的術前AI角適用范圍更寬，故在DDH的治療中具有更高的應用價值。

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R726.8

A

2095-5200(2017)04-021-03

10.11876/mimt201704010

上海市科學技術委員會“科技創新行動計劃”科普項目指南（編號：16DZ2346500），上海交通大學醫工交叉研究基金資助（編號：YG2015QN26）。

羅義，碩士，主治醫師，研究方向：兒童骨科臨床與基礎研究，Email：luo@shzcvldren.com.cn。

王隼，本科，副主任醫師，研究方向：兒童先天性畸形與創傷的研究，Email：wang@shchildren.com.cn。