低分子肝素聯(lián)合華法林治療非大面積肺栓塞患者的臨床效果分析

何六濤，吳曉虞，余旭舟，陳華春

(浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 金華 321000)

健康科學(xué)臨床研究

低分子肝素聯(lián)合華法林治療非大面積肺栓塞患者的臨床效果分析

何六濤，吳曉虞，余旭舟，陳華春

(浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 金華 321000)

目的 探討低分子肝素聯(lián)合華法林對(duì)非大面積肺栓塞患者治療的臨床效果。方法 非大面積肺栓塞患者64例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例，對(duì)照組使用低分子肝素進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用華法林進(jìn)行治療。評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效，觀察并記錄兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、凝血指標(biāo)和不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者心動(dòng)圖指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夂湍笜?biāo)均改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 低分子肝素聯(lián)合華法林治療非大面積肺栓塞，患者臨床癥狀明顯改善，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、凝血指標(biāo)和心功能明顯好轉(zhuǎn)，且不良反應(yīng)較小；臨床療效優(yōu)于低分子肝素治療。

低分子肝素；華法林；肺栓塞；臨床效果

肺栓塞也被稱作肺血栓栓塞，是因?yàn)橥庠葱曰蛘邇?nèi)源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈分支或者主干，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的病理生理與臨床綜合征[1]。近幾年，肺栓塞的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，50歲以上為高發(fā)人群，男性多于女性，且具有較高的死亡率，占所有疾病死因的第三位，僅低于腫瘤和心肌梗死。目前，通常采用肝素治療肺栓塞，能一定程度上改善患者臨床癥狀，但療效并不理想[2]。華法林為一種抗血栓藥物，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可進(jìn)一步提升抗栓、溶栓效果，與低分子肝素聯(lián)合治療，效果更佳[3]。本研究中，筆者分別采取低分子肝素進(jìn)和低分子肝素聯(lián)合華法林治療治療非大面積肺栓塞患者，后一種方法取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月—2016年8月在我院予以治療的非大面積肺栓塞患者64例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》中肺栓塞的相關(guān)診斷指標(biāo)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)栓塞面積小于40%；(2)預(yù)期生存期超過1個(gè)月；(3)滿足溶栓和抗凝治療的適應(yīng)癥;(4)對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物沒有禁忌；(5)患者和家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)6個(gè)月之內(nèi)有外科大手術(shù)、腦血管意外和活動(dòng)性胃腸道大出血史的患者，排除伴隨較嚴(yán)重心肝腎臟器功能損傷或伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、潛在出血性疾病和凝血功能障礙的患者；采用隨機(jī)數(shù)法分成觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組男18例，女14例；年齡51～79歲，平均56.22±10.47歲；基礎(chǔ)疾病：高血脂3例，高血壓病史9例，糖尿病病史14例，冠心病6例。對(duì)照組男17例，女15例；年齡49～80歲，平均55.81±9.20歲；其中高血脂4例患有，高血壓病史8例，糖尿病病史15例，冠心病5例。兩組患者的上述一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予相同的糾正水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、吸氧、降血糖、維持酸堿平衡和控制血壓等常規(guī)支持治療。對(duì)照組患者給予低分子量肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家上海信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022123；規(guī)格：0.2 mL∶2500 IU)皮下注射治療，每次5000 U，每天2次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用華法林鈉片(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030428；規(guī)格：2.5 mg)口服治療，每次5 mg，每天1次。兩組患者連續(xù)進(jìn)行兩周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果改善情況，評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效；觀察并記錄兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(包括右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、右室舒張末期容積(RVEDVI)和右室收縮末期容積(RVESVI))；觀察并記錄兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(包括動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO2、氧分壓PaO2和血氧飽和度(SaO2))；觀察并對(duì)比兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)；觀察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)情況。

癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者影像學(xué)結(jié)果顯示為肺動(dòng)脈通暢、血栓消失，臨床癥狀完全消失為治愈；影像學(xué)結(jié)果顯示為肺動(dòng)脈大部分通暢、血栓消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)為顯效；影像學(xué)結(jié)果顯示血栓大部分消失，臨床癥狀有一定的好轉(zhuǎn)為有效；影像學(xué)結(jié)果顯示血栓沒有明顯變化，臨床癥狀沒明顯變化甚至加重為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效與不良反應(yīng)比較 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。對(duì)照組患者共計(jì)5例發(fā)生便潛血陽性、肉眼血尿和咯血等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.63%；觀察組患者共計(jì)6例發(fā)生便潛血陽性、肉眼血尿、牙齦出血和咯血等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.75%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.28，P>0.05)。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和凝血比較 治療前，兩組患者RVEF、RVEDVI、RVESVI、PaCO2、PaO2、SaO2、APTT和PT等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組上述指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)，且觀察組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床癥狀療效比較[n(%)]

表2 治療前后患者超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夂湍笜?biāo)對(duì)比

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

3 討 論

肺栓塞為一種較為常見的呼吸內(nèi)科疾病，中老年人群發(fā)病率較高，因其有較高的誤診率，所以治療延誤導(dǎo)致死亡的比例較高。該病臨床癥狀主要有胸痛、不明原因的氣促和呼吸困難、暈厥、咳嗽、心悸、咯血和煩躁不安等，臨床會(huì)出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即咯血、胸痛和呼吸困難[6]。肺栓塞的病因較為復(fù)雜，主要致病因素為血栓、心臟病、腫瘤和妊娠分娩等[7]。臨床中，肺栓塞依據(jù)肺栓塞面積分為非大面積肺栓塞與大面積肺栓塞，臨床治療主要為盡快溶栓、減輕血流阻塞、降低右心室負(fù)荷，從而降低患者的死亡率。通常采用低分子肝素對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行治療，對(duì)患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)中的某些環(huán)節(jié)進(jìn)行抑制，緩解血栓形成與蔓延，對(duì)肺栓塞患者有一定的療效，但僅使用這一種藥物的治療效果并不理想[8]。

華法林為香豆素類口服抗凝藥的一種，可以對(duì)維生素K環(huán)氧化物還原酶進(jìn)行抑制，阻止維生素在肝中從環(huán)氧化物轉(zhuǎn)化為氫醒型，影響維生素K的還原形式KH2形成，降低了其生物活性，從而防止維生素K被反復(fù)利用，使凝血過程延長(zhǎng)[9]。該藥治療肺栓塞患者，療效較好，與低分子肝素聯(lián)合治療，效果更佳[10]。

在本研究中，觀察組患者臨床總有效率明顯比對(duì)照組高；治療后，兩組超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)狻⒛笜?biāo)均明顯改善，且觀察組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不顯著。可見，低分子肝素聯(lián)合華法林治療非大面積肺栓塞患者，具有較好的臨床療效，患者臨床癥狀明顯改善，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、凝血指標(biāo)、心功能明顯好轉(zhuǎn)，且不良反應(yīng)較小，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得應(yīng)用推廣。

[1]王妍,程兆忠.急性肺栓塞67例臨床分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,48(1):48-51.

[2]李建文.低分子肝素和普通肝素治療急性肺栓塞療效研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,23(2):1482-1483.

[3]趙玉苗,許愛國.創(chuàng)傷性肺栓塞患者應(yīng)用華法林治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化及意義[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2014,8(4):53-55.

[4]劉金平.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2013,13(35):248-249.

[5]沈鵬.華法林聯(lián)合低分子肝素治療晚期肺癌急性非大面積肺栓塞的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(4):431-434.

[6]侯銀靜,秦明照,劉謙,等.不同性別急性肺栓塞患者臨床特點(diǎn)分析[J].中國綜合臨床,2016,32(7):611-614.

[7]張前.肺栓塞患者臨床心電圖特征及診斷要點(diǎn)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):76-76.

[8]楊麗娜.改進(jìn)注射方法預(yù)防低分子肝素治療肺栓塞并發(fā)皮下出血的效果觀察[J].淮海醫(yī)藥,2016,34(1):117-118.

[9]章永忠,鄧紅春.低分子肝素鈉聯(lián)合華法林治療非大面積肺栓塞及呼吸困難的療效分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(1):21-23.

[10]孫榮強(qiáng).尿激酶聯(lián)合低分子肝素、華法林治療次大面積肺栓塞療效觀察[J].海峽藥學(xué),2012,24(5):130-131.

Efficacy of low molecular weight heparin combined with warfarin in the treatment of non-large area pulmonary embolism

HE Liu-tao， WU Xiao-yu， YU Xu-zhou， CHEN Chun-hua

(DepartmentofRespiratoryMedicine，GuangfuCancerHospital，Jinhua321000，China)

Objective To understand the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with warfarin in the treatment of non-large area pulmonary embolism. Method 64 cases of non-large-area pulmonary embolism were randomly divided into an experimental group (n=32) and a control group (n=32). The control group were treated with low molecular weight heparin while the experimental group were treated with a combination of warfarin and low molecular weight heparin. The echocardiography indicators， the arterial blood gas index， the coagulation index and the adverse reactions as observed in the two groups were then documented so as to evaluate the efficacy of the two treatment methods. Findings The total efficacy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). Compared with those before treatment， the cardiac index， arterial blood gas and coagulation index of both groups were improved after treatment， with the improvement in the experimental group being more significant than that of the control group. No significant difference was observed in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion Low molecular weight heparin combined with warfarin proved to be desirable therapy more efficient than low molecular weight heparin in the treatment of non-large area pulmonary embolism. It can address the clinical symptoms more effectively and improve the arterial blood gas index， the coagulation index and the cardiac function more significantly and bring about less adverse reactions．

low molecular weight heparin; warfarin; pulmonary embolism; clinical efficacy

2016-10-30

何六濤(1982-)，男，浙江磐安人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.015

R563.5

A

1674-6449(2017)03-0287-03