耐藥結核病患者睡眠質量影響因素調查及管理對策分析

鄔亞紅，水小芳，陳文宇，潘稚芬，許金美，張紅燕，劉加良

(嘉興市第一醫院 1.結核科；2.呼吸科，浙江 嘉興 314001)

治未病與健康管理

耐藥結核病患者睡眠質量影響因素調查及管理對策分析

鄔亞紅1，水小芳2，陳文宇2，潘稚芬1，許金美1，張紅燕1，劉加良2

(嘉興市第一醫院 1.結核科；2.呼吸科，浙江 嘉興 314001)

目的 對耐藥結核病患者的睡眠質量進行評估，探討該類患者睡眠管理的解決方案。方法 評估結核科住院治療的耐藥結核病患者睡眠質量，應用自制問卷調查對該類患者睡眠質量的影響因素，并制定針對性的睡眠管理措施進行干預，10 d后比較患者干預前后的睡眠質量。結果 調查結果顯示，病程、臨床癥狀、藥物副反應、對治療的信心以及病房環境是影響耐藥結核病患者睡眠質量的主要因素，經干預10 d后，患者的睡眠質量較干預前明顯改善(P<0.01)。結論 加強對耐藥結核病患者的睡眠質量管理，制訂有效的管理干預措施，能夠有效提高該類患者的睡眠質量，促進疾病康復。

耐藥結核病；睡眠質量；影響因素；管理對策

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，同時也是WHO認定的全球27個耐多藥結核病(MDR-TB)/廣泛耐藥結核病(XDR-TB)流行嚴重的國家之一[1]。2010年第五次全國性結核病流行病學現場調查結果顯示肺結核患者總耐藥率高達42.1%，MDR率為6.8%，XDR率為2.1%[2]。耐藥性結核病往往具有治療費用高、病程遷延不愈及傳染性強等特點，常會對該類患者造成極大的經濟及精神負擔，易使患者產生負面情緒，進而影響該類患者的睡眠質量。睡眠障礙會導致機體免疫功能的低下，不利于耐藥結核病患者的治療與康復，同時還會加重患者的負面情緒，形成一個惡性循環，嚴重影響了患者的生存質量。肺結核患者普遍存在不同程度的睡眠問題，本研究探討耐藥結核病患者睡眠質量影響因素和管理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年1月在我院結核科住院治療且已確診為耐藥結核病患者79例，男43例，女36例，年齡41～67歲，平均52.16±8.34歲，病程2.2±0.7年，文化程度：小學及以下34例，中學/中專26例，大學/大專及以上者19例。根據2013年WHO對耐藥結核病的定義分為[3]：單耐藥結核病(MR-TB)33例，多耐藥結核病(PDR-TB)15例，MDR-TB4例，XDR-TB4例，利福平耐藥結核病(RR-TB)23例。本次研究排除：①既往存在精神疾病(包括睡眠障礙)的患者；②存在認知功能障礙的患者；③合并有惡性腫瘤的患者。本研究通過醫院倫理委員會審查批準，研究開始前所有患者均由本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質量評定 在患者入住院3 d后，通過計算患者的睡眠率來評定其睡眠質量，睡眠率=實質入睡時間/床上時間×100%，根據睡眠率的百分數來對睡眠質量進行分級[4]：睡眠率>80%為0級，表示睡眠質量高；睡眠率在70%～80%為1級，表示睡眠質量尚可；睡眠率在60%～70%為2級，表示睡眠困難；睡眠率在50%～60%為3級，表示輕度睡眠障礙；睡眠率在40%～50%為4級，表示中度睡眠障礙；睡眠率<40%為5級，表示重度睡眠障礙。

1.2.2 問卷調查 設計統一的耐藥結核病患者睡眠質量影響因素調查問卷，問卷主要涉及一般資料、病史資料、臨床癥狀、心理狀態、病房環境及社會經濟情況等方面的內容，運用總加量表(Likert scale)等級評價法進行統計[5]，該問卷通過相關領域專家評定，各維度效度指數(CVI)值為0.96～0.99，全部條目的平均CVI為0.98。問卷均在專科護士耐心指導下填寫，所有問題全部回答視為有效問卷，填寫完畢后回收所有問卷，進行統計和登記。患者入院3 d后共發放自制睡眠影響因素調查問卷79份，回收79份，回收率100%；護理干預10 d后共發放問卷79份，回收79份，回收率100%。

1.2.3 管理對策 ①組織專科醫護人員對患者睡眠質量評估結果進行分析，熟悉影響睡眠質量的相關因素，并針對這些因素進一步制定管理方案，改進管理措施。②對耐藥結核病患者及家屬進行更為詳細的健康宣教，包括講解耐藥結核病產生的原因、耐藥結核病的傳播與危害、目前對耐藥結核病治療方案的研究進展以及耐藥結核病常見并發癥的預防及處理等方面知識。對病人及家屬進行呼吸道隔離技術宣教，如病人應單居一室，室內每日用紫外線消毒；禁止隨地吐痰，不可對他人打噴嚏或咳嗽；外出時應戴口罩。向病人介紹藥物的不良反應，如鞏膜黃染、肝區疼痛及胃腸道反應，如有異常及時向醫務人員反映，最大限度解除患者及家屬因對病情及治療不了解而產生的煩躁、焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，提高患者醫從性，幫助其樹立戰勝疾病的信心。③加強對患者病情變化的監測，一旦發現患者出現咯血、自發性氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭、繼發感染等情況時，應及時向主管醫生匯報，并積極協助主管醫生處理患者，及時減輕患者痛苦。④提高日常查房質量，專科護士對所轄患者病情及治療方案要十分清楚，對患者日常護理要到位，同時建立良好的護患關系，認真傾聽患者的聲音，了解患者的想法和意見。對治療出現抵觸情緒的患者，要采取積極、友好的態度與患者溝通，耐心的進行勸導，鼓勵患者客服困難，并幫助患者完成治療計劃。⑤當班護士在進行日常診療及護理工作時應盡量減輕因操作或走動所產生的噪音，嚴禁醫護人員在病房聊天或大聲喧嘩，盡力為患者營造一個安靜的休息環境；對入睡困難的患者，可適當配發安眠藥，幫助其入睡。干預10d后，再次計算患者的睡眠率，并作統計和登記。

1.3 統計學處理 將研究所得的所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料的比較用Mann-Whitney檢驗，并進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 睡眠質量影響單因素分析 以干預前睡眠率≥2級為病例組，睡眠率<2級為對照組，對耐藥結核病患者睡眠質量影響因素進行單因素分析后發現，文化程度、耐藥結核病分類、病程、臨床癥狀、藥物副反應、對疾病的了解、對治療的信心以及病房環境可能是影響該類患者睡眠質量的因素，見表1。

表1 耐藥結核病患者睡眠質量影響因素的單因素分析

2.2 睡眠質量影響多因素分析 對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用logistic回歸模型進行多因素分析，最終病程、臨床癥狀、藥物副反應、對治療的信心以及病房環境是影響耐藥結核病患者睡眠質量的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 耐藥結核病患者睡眠質量影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 干預前后患者睡眠質量比較 干預10 d后，患者的睡眠率較護理干預前明顯改善，差異具有統計學意義(Z=-3.66，P<0.01)，見表3。

表3 干預前后患者睡眠率比較(n=79，例)

3 討 論

耐藥結核病是一種慢性消耗性傳染病，病程及療程較長，療效不確定，病情容易反復，藥物不良反應較多，處于排菌期的患者還需要采取消毒隔離措施，這些情況給患者的工作、生活、學習、戀愛等方面帶來了種種困難。大量研究顯示[6-8]，多數患者承受著巨大的心理壓力和精神痛苦，其心理健康水平和社會支持均低于普通人群，存在比較明顯的心理問題。隨著病情的反復及進展，耐藥結核病患者的心理問題也會愈加嚴重，進而引發睡眠障礙。研究認為[9-10]，睡眠是人體重要的生理行為，良好的睡眠對于普通人可以起到維持正常生命活動、保持健康的作用，而對于耐藥結核患者則可以起到調節新陳代謝、提高免疫力、增強化療療效和促進疾病康復的重要作用。對耐藥結核病患者的睡眠質量進行評估，分析其睡眠質量的影響因素，并制定針對性的管理方案，進而改善該類患者的睡眠質量應是整個耐藥結核病治療策略中的重要一環。

本研究發現，79例耐藥結核病患者中有19例存在睡眠困難(占24.05%)，有37例存在不同程度的睡眠障礙(占46.84%)，兩者相加有近70.59%的耐藥結核病患者存在睡眠問題，據此結果我們認為入院治療的耐藥結核病患者睡眠質量普遍下降。我們進一步研究發現，文化程度、耐藥結核病分類、病程、臨床癥狀、藥物副反應、對疾病的了解、對治療的信心以及病房環境可能是影響該類患者睡眠質量的危險因素，而對上述危險因素進一步分析后認為，病程、臨床癥狀、藥物副反應、對治療的信心以及病房環境是影響耐藥結核病患者睡眠質量最主要的獨立危險因素。

非耐藥結核病一般使用一線抗結核藥物，經6～8個月規律的抗結核治療，80%以上的患者可以得到痊愈，且治療的副作用相對較少，患者容易耐受；而耐藥結核病則至少需要24個月的抗結核治療，需啟用二線抗結核藥物治療，其治療的副作用往往較多、較大，且治愈率僅為50%～60%，隨著病程的延長和病情的不斷反復，使得耐藥結核病化療藥物副反應會越加明顯，患者不容易耐受。另一方面，耐藥結核病整個療程的治療費用一般是非耐藥結核病的100倍，如果耐藥患者出現其他的合并癥，治療費用將會更高。因此，耐藥患者常產生焦慮、抑郁、敵對等負面情緒，極易導致睡眠障礙，而睡眠障礙又會加重患者的負面情緒，形成惡性循環。另一方面結核病房屬于傳染病房，隔離措施嚴格，環境較普通病房壓抑，且時常發生大咯血、呼吸衰竭、插管搶救等突發情況，容易給患者造成恐懼、抑郁及焦慮等負面情緒，也在一定程度上影響了患者的睡眠質量。

本文對各種影響患者睡眠質量的因素進行了分析后發現，耐藥結核病患者的不良情緒是導致該類患者睡眠障礙最主要的因素，而耐藥結核病患者不良情緒則是由冗長的病程、多變的臨床癥狀、時常出現的藥物副反應、對治療信心的缺失以及壓抑的病房環境等多種因素造成的。對這些因素進一步分析后發現，上述因素中除了病程無法控制外，其余因素如果能加以合理干預均能予以減少甚至消除其對患者情緒的影響，因此我們參考睡眠障礙管理的相關文獻[11-13]制定了以加強疾病宣教及心理健康教育、心理護理等為主，同時努力改善病房環境，營造相對舒適的病房居住空間為輔的管理策略進行干預。干預后顯示，患者的睡眠質量較干預前有了較大的提高，睡眠率<2級的人數從干預前的22例增加至干預后的47例。研究證明，針對性的管理措施，包括心理疏導、心理支持、提高護理質量、疾病宣教及改善病房居住環境對耐藥結核病患者睡眠質量提高、促進疾病康復具有重要作用。

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Factors affecting the sleep quality of patients with drug-resistant TB and strategies for sleep management

WU Ya-hong1， SHUI Xiao-fang2， CHEN Wen-yu2， PAN Zhi-fen1，XU Jin-mei1， ZHANG Hong-yan1， LIU Jia-liang2

(1.DepartmentofTuberculosis； 2.DepartmentofRespiration，TheFirstHospitalofJiaxing，Jiaxing314001，China)

Objective To develop a scientific strategy for sleep management for patients with drug-resistant tuberculosis in light of an assessment of their sleep quality. Method The sleep quality of inpatients with drug-resistant tuberculosis TB was firstly assessed. Then a self-designed sleep quality questionnaire was used to survey the factors affecting the sleep quality of the patients. Next， a corresponding intervention program was developed to intervene the sleep of the patients. 10 days after intervention， the sleep quality of the patients was compared with that before intervention. Findings The results of the survey indicated that duration of symptoms， drug side effects， patients’ confidence in the treatment and the ward environment are the main factors affecting the quality of sleep of patients with drug-resistant tuberculosis. The sleep quality of the patients as observed 10 days after intervention was significantly better than that before intervention (P<0.01 ). Conclusion Optimized management of the sleep quality of drug-resistant TB patients can effectively improve their sleep quality and facilitate the patients’ recovery from the diseases.

sleep quality； drug-resistant TB； factors； management strategies

2016-07-14

嘉興市重點學科呼吸科(04-Z-11)建設項目

鄔亞紅(1975-)，女，浙江嘉興人，本科，主管護師。

陳文宇(1984-)，男，云南宜良人，碩士，主治醫師，主要從事呼吸系統疾病的臨床及基礎研究。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.004

R248.1

A

1674-6449(2017)03-0252-04