不同濃度右美托咪定對腭咽成形術拔管期應激反應的影響

趙蕊 李海春 崔竟飛 強瑞華 張威 李俊杰 楊金銘

·論著·

不同濃度右美托咪定對腭咽成形術拔管期應激反應的影響

趙蕊 李海春 崔竟飛 強瑞華 張威 李俊杰 楊金銘

目的 觀察不同濃度右美托咪定用于懸雍垂腭咽成形術對拔管期應激反應的影響。方法 選擇睡眠呼吸暫停綜合征患者60例，所有患者無竇性心動過緩、房室傳導阻滯，完全隨機雙盲分為0.8 μg/kg右美托咪定組(A組)、1 μg/kg右美托咪定組(B組)和對照組(C組)。A組入室后0.8 μg/kg右美托咪定15 min內泵入；B組入室后1 μg/kg右美托咪定15 min內泵入；C組給予咪唑安定0.03 mg/kg，快誘導氣管插管。術中A組和B組均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續泵入至手術結束前15 min。測定3組入室(T0)、拔管即刻(T1) 、拔管后5 min(T2) 、拔管后10 min(T3) 收縮壓、舒張壓、心率、血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(Epinephrine E)和去甲腎上腺素(Norepinephrine NE)。記錄手術時間、蘇醒時間、術畢警覺-鎮靜分級(OAA/S)。結果 C組T1 、T2 、T3的Cor、NE 、E均比T0升高(P<0.05)。A組、B組T2、T3的Cor、NE 、E比C組降低(P<0.05)；A組、B組間各時點Cor、NE 、E差異無統計學意義(P>0.05)。C組T1、T2的SBP、DBP、HR較T0升高(P<0.05)；A組、B組T1、T2的SBP、DBP、HR低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者手術時間、蘇醒時間、OAA/S差異無統計學意義(P>0.05)。結論 0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能減弱應激的神經內分泌反應，具有良好的鎮靜鎮痛作用，維持懸雍垂腭咽成形術后拔管期的血流動力學穩定，降低圍手術期抑制交感神經的麻醉要求。

右美托咪定；懸雍垂腭咽成型術；拔管期；應激反應；麻醉

懸雍垂腭咽成型術(UPPP)通過擴大咽腔改善通氣，是阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(OSAHS)有效治療措施，但術后患者咽喉部疼痛、拔管期間嗆咳、創面滲血引起的呼吸道梗阻等并發癥均造成神經內分泌反應引起交感神經興奮，垂體促腎上腺皮質激素分泌過多而產生不良影響[1]。睡眠呼吸暫停綜合征患者由于夜間反復缺氧形成低氧血癥導致大腦皮層功能失調及心鈉素分泌失衡,血管管壁硬化，血壓升高，過度應激反應易導致惡性腦血管意外事件。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以抑制交感活性，從而在拔管中維持血流動力學穩定，術畢應用右美托咪定0.5 μg/kg，可以減輕拔管時循環波動[2]；Iirola等[3]研究表明，右美托咪定除了具有鎮靜和抗焦慮作用還具有鎮痛特點，能夠減少手術的應激反應。右美托咪定激活在延髓血管運動中樞的受體，減少去甲腎上腺素的釋放和降低中樞交感神經活性，使交感神經功能改變和減少心率(HR)、血壓(BP)。持續輸注右美托咪定能降低交感神經應激反應，提供穩定的術中血流動力學[4]，減弱應激反應引起的神經內分泌變化[5]。本研究旨在研究麻醉誘導期不同濃度的右美托咪定0.8 μg/kg和1 μg/kg 泵入與右美托咪定在麻醉維持期的應用，觀察其對UPPP術拔管期間應激反應的影響[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2016年6月在唐山市協和醫院就診的睡眠呼吸暫停綜合征患者60例，擇期行懸雍垂腭咽成形術，其中男51例，女9例；年齡25～60歲；ASAⅠ或Ⅱ級，體重指數(BMI)>29 kg/m2者35例，睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)為25～80者31例，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ者12例，夜間最低血氧飽和度<80%者16例。所有患者無竇性心動過緩、房室傳導阻滯，完全隨機雙盲分為0.8 μg/kg右美托咪定組(A組)、1 μg/kg右美托咪定組(B組)和對照組(C組)。本研究經唐山市協和醫院醫學倫理委員會批準，受試患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉與監測方法 患者術前禁食禁水8 h。進入手術室后開放靜脈，以Bene riew T8監護儀連續監測患者的有創動脈血壓、心電圖、HR、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。A組入室后0.8 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限責任公司)15 min內泵入；B組入室后1 μg/kg右美托咪定15 min內泵入；C組給予給予咪唑安定0.03 mg/kg。3組順序給予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、注射用維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導經鼻腔氣管插管。麻醉維持以異丙酚3～4 μg/ml、瑞芬太尼8～10 ng/ml持續泵入，每40分鐘靜脈注射注射用維庫溴銨 0.05 mg/kg2。A組和B組均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持續泵入至手術結束前15 min。術中控制呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。術后拔管指征:(1)患者自主呼吸恢復;(2)咳嗽吞咽反射存在;(3)潮氣量>350 ml;(4)脫氧后SpO2>95%;(5)意識清醒呼之能應。

1.3 觀察指標 測定3組入室(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)收縮壓、舒張壓、心率。分別在各時點抽取靜脈血3 ml離心后取血清備用，采用Cobas e 601免疫分析儀電化學發光方法檢測血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(Epinephrine E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。記錄手術時間、蘇醒時間、術畢警覺-鎮靜分級(OAA/S)。記錄術后患者不良反應情況。

2 結果

2.1 3組患者一般資料情況 2組患者年齡、體重、BMI>29kg/m2的例數、SpO2<90%的例數、AHI指數、Mallampati分級差異無統計學意義(P>0.05。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 n=20

2.2 3組患者Cor、NE和E比較 3組患者術前各時點Cor、NE、E差異無統計學意義(P>0.05)。C組T1、T2、T3的Cor、NE、E均比T0升高(P<0.05)。A組、B組T2、T3的Cor、NE、E比C組降低(P<0.05)；A組、B組間各時點Cor、NE、E差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

指標T0T1T2T3Cor(nmol/L) A組429.6±174.5454.5±165.8457.5±112.5#455.5±128.1# B組431.4±169.6440.3±151.3448.1±141.9#454.4±137.5# C組427.3±163.2558.4±121.6*574.2±143.7*598.6±151.3*NE(pg/ml) A組325.3±18.2333.2±16.5347.1±11.4#351.6±19.5# B組324.5±13.4330.7±20.8343.7±17.7#349.5±13.5# C組326.9±24.1356.9±19.3*383.5±16.9*396.2±10.4*E(pg/ml) A組83.5±5.485.3±6.490.3±2.2#96.1±6.3# B組82.5±4.984.3±4.888.4±7.4#94.2±9.4# C組81.3±6.894.6±5.2*122.9±2.9*133.6±6.9*

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.3 3組患者SBP、DBP、HR比較 3組患者術前各時點SBP、DBP、HR差異無統計學意義(P>0.05)。C組T1、T2的SBP、DBP、HR比T0升高(P<0.05)；A組、B組T1、T2的SBP、DBP、HR低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

指標T0T1T2T3SBP(mmHg) A組137.0±12.1143.5±15.0#137.1±15.0#131.4±1.3 B組130.2±10.3139.3±11.4#135.0±11.4#125.0±7.5 C組132.1±13.1159.4±12.1*152.3±9.5*137.4±8.2DBP(mmHg) A組85.2±3.393.2±1.9#84.1±1.2#82.2±4.3 B組87.0±6.788.0±2.9#83.3±9.4#84.4±5.4 C組88.1±2.1103.3±2.5*94.2±5.9*90.5±2.8HR(次/min) A組67.5±5.472.5±0.3#74.5±9.3#70.5±1.4 B組65.9±2.370.5±6.2#73.5±1.7#68.5±8.5 C組69.2±1.998.5±3.8*88.5±6.0*74.5±3.7

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.4 3組患者手術時間、蘇醒時間、OAA/S比較 3組患者手術時間、蘇醒時間、OAA/S比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別手術時間(h)蘇醒時間(min)OAA/SA組2.20±0.1014.50±0.201.40±0.30B組2.10±0.3115.31±0.511.30±0.40C組2.21±0.7012.50±0.601.41±0.50

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓、糖耐量異常者多，過度應激反應易導致惡性腦血管意外事件。麻醉恢復期維持循環穩定,減少應激反應能減少圍術期心血管及腦血管系統并發癥、促進患者術后恢復。懸雍垂腭咽成形術中雙扁桃體切除、縫合軟腭、懸雍垂的成型使咽腔擴大，但開口器的使用及咽腔縫合可導致咽部的疼痛、水腫，氣管拔管期因麻醉減淺、吸痰、氣管導管刺激及疼痛等引起應激反應增強[6]，交感神經末梢釋放NE增多、交感腎上腺髓質興奮釋放E、NE增多，導致血壓升高、心率增快不良的心血管反應。懸雍垂腭咽成形術拔管期間的循環穩定和蘇醒完全尤為重要。應激反應的機制復雜，單一麻醉方式并不能完全抑制應激反應[7]。血管活性藥物與麻醉藥物的合理配伍使用，才能夠維持患者圍術期血流動力學穩定，抑制應激反應[8]。右美托咪定具有抗交感神經和鎮痛的特性，作為麻醉輔助用藥能維持血流動力學的穩定、提供更好的術野和減少麻醉藥物用量達到恢復期縮短拔管時間的作用[9]；通過激動交感神經末梢突觸前膜的α2腎上腺能受體，降低交感神經活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產生降低血壓、減慢心率的作用，可有效減緩因手術刺激引起的血壓升高和心率增快，保持血流動力學的穩定，尤其適合合并高血壓、冠心病的患者[2]。低劑量右美托咪啶具有鎮痛止吐、抗寒顫作用，婦科腹腔鏡手術全麻誘導后靜脈輸注0.5 μg/kg右旋美托咪啶10 min麻醉恢復期血流動力學的穩定，無蘇醒延遲發生[10]。有研究報道單劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)手術結束前15 min靜脈注射能減輕氣道和循環反射，對蘇醒時間沒有影響[11]。本研究以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者為研究人群，其中重度OSAHS患者動脈血氧分壓低至60 mm Hg,所以選擇在麻醉誘導期以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min 內泵入和麻醉維持期0.2 μg·kg-1·h-1持續泵入至手術結束前15 min，觀察右美托咪定應用于懸雍垂腭咽成形術對拔管期應激反應的影響。以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min內泵入，A組患者Ramsay評分3分的時間長于B組，但無統計學差異；2組患者無呼吸暫停發生，但呼吸次數減少，能配合指令完成深呼吸動作，AHI指數越高者達Ramsay 3分的時間越短，重度OSAHS患者Ramsay評分3分的時間短于輕、中度患者，這與睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間反復缺氧形成低氧血癥導致大腦皮層功能失調有關。右美托咪定能降低循環血漿去甲腎上腺素和腎上腺素濃度約50%[12]，C組拔管即刻的Cor、NE、E顯著高于入室，A組和B組拔管即刻的Cor、NE、E與入室相比無顯著差異，而且A、B組在拔管后5 min、10 min 時點的Cor、NE、E均低于C組，表明右美托咪定抗交感神經興奮及鎮痛作用有效減輕了氣管拔管期的應激反應。循環的變化是臨床觀察應激反應的基本方法，有研究顯示手術結束前15 min靜脈注射0.75 μg/kg右美托咪定，氣管插管拔管時的HR、SBP顯著下降，吸痰時氣道反應降低[13]；全麻輔助應用右美托咪定有利于維持圍手術期血流動力學的穩定并能有效減輕氣管拔管期的升壓反應[14]。本研究A、B組患者拔除氣管導管時嗆咳減輕；在拔管即刻、拔管后5 min 的SBP、DBP均低于C組而且蘇醒時間、OAA/S 3組無統計學差異，表明在0.8 μg/kg和1 μg/kg治療量的右美托咪定其鎮痛作用維持了術后拔管期間的循環穩定[15]且無術后蘇醒延遲的發生，提高了UPPP術后麻醉恢復質量。拔管即刻、拔管后5 min的的心率A、B組明顯低于C組，有效的增加了冠狀動脈的灌注，減輕了心肌氧耗[16]，減少了心肌缺血和心律失常發生率。右美托咪定依賴L-型鈣通道引起鈣離子內流導致血管平滑肌收縮產生注射初始的瞬時高壓[17]，A、B組在輸注右美托咪定的過程中均有收縮壓和舒張壓異常升高的現象，給予小劑量異丙酚靜注，可維持循環穩定。

綜上所述，0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能減弱應激的神經內分泌反應，具有良好的鎮靜鎮痛作用，維持懸雍垂腭咽成形術后拔管期的血流動力學穩定，降低了圍手術期抑制交感神經麻醉藥物需求[18]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.017

063000 河北省唐山市協和醫院(趙蕊、李海春、崔竟飛、張威、李俊杰、楊金銘)；河北省唐山市婦幼保健院(強瑞華)

R 614

A

1002-7386(2017)17-2623-04

2017-04-01)