顱內感染腦脊液常見致病菌及耐藥性分析

孫鑫曄 李勇晉 趙偉然 成云云 王麗華 崔波 賈亞男 張凱 王雙豹

·藥物研究·

顱內感染腦脊液常見致病菌及耐藥性分析

孫鑫曄 李勇晉 趙偉然 成云云 王麗華 崔波 賈亞男 張凱 王雙豹

目的 了解住院顱內感染患者腦脊液( CSF) 中的致病菌分布及耐藥情況，為臨床治療及醫院感染控制提供依據。方法 對2013年1月1日至2014年12月31日腦脊液標本進行分離培養，檢測其對常用抗菌藥物的敏感性。結果 共分離出致病菌430株，均為細菌，其中革蘭陽性菌377株(80.21%)；CSF分離出的致病菌主要來自神經外科，共369株(85.81%)；未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，腸球菌、鏈球菌對大多數抗菌藥物的耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌；分離出的革蘭陰性菌雖總體數量不多，但整體耐藥性較高，分別有一株不動桿菌及銅綠假單胞菌對多粘菌素B耐藥，同時有一株大腸埃希氏菌及一株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥。結論 目前住院患者顱內感染以革蘭陽性球菌多見，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，而革蘭陰性桿菌的耐藥率普遍較高。

顱內感染；腦脊液；細菌耐藥性；抗菌藥物

細菌、真菌等病原微生物可通過多種途徑感染中樞神經系統，血行感染、穿通性外傷、手術直接感染或鄰近組織感染蔓延入顱。顱內感染由于發病隱匿，進展迅速，治療不及時往往導致嚴重的后遺癥甚至死亡，早期診斷并及時治療對改善患者的遠期預后具有重要意義，同時顱內感染是臨床開顱手術患者最嚴重的并發癥，也是中樞神經系統感染最常見的疾病之一[1]，雖然通過對腦脊液降鈣素原、C-反應蛋白、乳酸、尿酸、膽堿酯酶、白細胞酯酶、細胞因子等幾項聯合檢測的綜合分析可能為顱內細菌感染提供重要的診斷依據，但是這些指標的特異性、準確性尚不如意[2]，而腦脂液(CSF)細菌培養仍是顱內感染診斷的金標準，且能通過細菌鑒定及藥敏試驗結果指導臨床治療，但CSF細菌培養時間較長，培養陽性率較低，不超過10%[3]，且污染率較高。本研究通過對分離自臨床腦脊液標本的病原菌鑒定與藥物敏感試驗結果進行回顧性分析，了解顱內感染致病菌的分布及大致的耐藥情況，為臨床經驗性的治療顱內感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2013年1月1日至2014年12月31日邢臺市第三醫院各臨床科室分離自CSF的菌株，同一患者一周內的分離自CSF的相同菌株標本視為同一菌株，不重復藥敏鑒定，所有標本均來自住院患者。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 細菌培養按《全國臨床檢驗操作規程》方法進行，采用法國梅里埃公司的VITEK 2COMPACT型全自動微生物鑒定儀對分離菌株進行鑒定和藥敏試驗。藥敏結果按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2012年版標準判定及質量控制。

2 結果

2.1 病原菌構成 CSF共分離出致病菌430株，均為細菌，其中革蘭陽性菌377株，占80.21%；CSF分離出前五位分別是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、不動桿菌屬、假單胞菌屬。見表1。

表1 腦脊液分離出病原菌的構成 %

2.2 科室分布 CSF分離出的致病菌主要來自神經外科，369株，占85.81%，另外重癥醫學科、新生兒科、急診科等科室均有陽性標本。見表2。

表2 陽性標本科室分布及構成比 %

2.3 病原菌的耐藥性 CSF標本分離出的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌均有不同程度的耐藥現象；本次未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，腸球菌、鏈球菌對所試驗的大多數抗菌藥物的耐藥率已大于50%，整體耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌；分離出的革蘭陰性菌雖總體數量不多，但整體耐藥性較高，分別有一株不動桿菌及銅綠假單胞菌對多粘菌素B耐藥，同時有一株大腸埃希氏菌及一株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥。見表3、4。

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

表4 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

目前細菌性腦膜炎仍為威脅人類健康的疾病之一，病死率高，據報道細菌性腦膜炎的病死率仍可達25%～30%[4]，而CSF細菌培養和藥敏試驗是臨床診斷和治療顱內感染、合理使用抗菌藥物、提高療效、避免抗菌藥物濫用的重要依據。

全國細菌耐藥性監測網(Mohnarin)監測顯示腦眷液分離菌中革蘭陽性菌呈上升趨勢，革蘭陰性呈下降趨勢，且差異有統計學意義(P=0.01)[5]。本研究于CSF中共分離出致病菌430株非重復分離株，均為細菌，其中革蘭陽性菌377株，占80.21%，陽性菌所占比例稍高于國內外相關報道[6,7]，CSF分離菌株以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，而最多的凝固酶陰性葡萄球菌仍是表皮葡萄球菌，該菌是院內感染的主要致病菌之一，表皮葡萄球菌性腦膜炎在顱腦手術中占有較高比例，且有增高趨勢，但由于表皮葡萄球菌為皮膚正常菌群，污染的可能性較大。診斷及治療需結合患者的癥狀、體征，腦脊液常規、生化，細菌培養報警時間，分離菌的耐藥譜及基因型等綜合判斷。革蘭陰性菌分離數量相對較少。Muttaiyah等[8]調查顯示對于腦室引流的患者，CSF分離出革蘭陰性菌數量少，但是如果出現，往往伴隨著腦室的炎癥，提示CSF分離出革蘭陰性菌的臨床意義大。

本次分離出的致病菌來源于醫院6個臨床科室，其中以神經外科最多見，占到所有分離株的85.81%，高于國內同類報道[9]，提示神經外科患者是顱內感染的重要群體。顱腦手術的患者由于手術直接破壞腦的外周保護組織和血腦屏障，而且手術本身對機體的創傷，導致機體處于應激狀態且免疫功能受到抑制，機體抗感染能力下降。林超等[10]研究顯示神經外科顱內感染發生率為6.15%，單因素分析顯示腦脊液漏、外引流、多次開顱手術(≥2次)與顱內感染的發生密切相關，Logistic回歸分析提示腦脊液漏、外引流為其獨立危險因素。臨床醫生應對腦脊液漏保持警惕，雖然大多數經保守治療可以治愈，但仍存在延遲性腦脊液漏和相關并發癥的發生，及時進行正確的診斷及有效的治療可以避免創傷后腦膜炎等嚴重并發癥的發生。神經外科顱腦開放性外傷手術多，侵襲性操作多，提示醫務人員在工作和手術中應嚴格無菌操作、選擇合適的手術方式、嚴格控制預防用抗菌藥物的指征與療程，避免造成醫院感染及多重耐藥菌的產生。

本調查發現腸球菌、鏈球菌對大多數抗菌藥物的耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，其中臨床常用的抗革蘭陽性球菌的青霉素，對凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、鏈球菌屬的耐藥率分別為7.51%、42.86%、50%、61.54%，未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌；由于細菌耐藥性的提升和滲透到CSF濃度相對低，因此對中樞神經系統的革蘭陽性菌感染的治療提出了挑戰，萬古霉素穿透血腦屏障的能力弱，正常情況下腦脊液/血藥濃度比為7%～14%[11]，而有炎癥的時候濃度可達6.4～11.1 mg/L[12]，雖然目前沒有臨床證據指導治療，但在全身抗菌藥治療失敗的情況下，可以考慮腦室內應用萬古霉素或達托霉素[13]。本次分離出的革蘭陰性菌雖總體數量不多，但整體耐藥性較高，分別有一株不動桿菌及銅綠假單胞菌對多粘菌素B耐藥，同時有一株大腸埃希氏菌及一株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥。美羅培南對不動桿菌屬、假單胞菌屬、埃希菌屬、克雷伯菌屬的耐藥率分別為40.91%、30%、5.26%、7.69%，目前對于顱內感染患者應用碳青霉烯類抗菌藥物的最佳途徑尚未有統一的共識，美羅培南、亞胺培南的腦脊液/血藥濃度比分別為大約2%、8.5%[11]，但兩者均有引起癲癇發作的可能，而美羅培南與中樞神經系統γ-氨基丁酸親和力遠較亞胺培南低，故癲癇等中樞神經系統不良反應發生率亦比亞胺培南低。

Capitano等[13]采用美羅培南連續給藥，以確保整個治療期間CSF美羅培南濃度超過該病原菌的最低抑菌濃度，取得了滿意的臨床療效；McClellan等[14]將因腦創傷而致顱內感染入住ICU的患者分2組，分別采用單一抗菌藥腦室內給藥與靜脈給藥，結果顯示腦室內給藥、靜脈給藥的給藥時間分別為10 d、12 d，治愈率分別為84%、82%，說明對于該類患者不同給藥方案的用藥時間及治愈率相似。腦室內直接給藥風險與不良反應大，且許多藥物在說明書中無鞘內給藥的用法，屬超說明書用藥，使用時在程序上較為繁瑣，因此對于是否需要腦室給藥需謹慎。

通過本次調查研究發現，目前住院患者顱內感染以革蘭陽性球菌多見，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，而革蘭陰性菌分離率小于20%，但耐藥率普遍較高。開展對腦脊液分離菌及耐藥性監測，對掌握顱內感染病原菌分布、選擇初始治療藥物品種、制定適當的給藥途徑具有重要參考意義。

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3 高岸英，李燕，王永勝．清潔切口顱腦手術后并發顱內感染相關因素分析.中華醫院感染學雜志，2011，21:3581-3582．

4 汪復，張嬰元主編．實用抗感染治療學．第2版，北京：人民衛生出版社，2012.613-614．

5 陳麗霞，明德松，龔國梅，等.Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性的動態分析.中國藥房，2016，27:184-188.

6 隗世波，劉青云，周游，等.神經外科患者顱內感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2014，24:847-849.

7 Dashti SR,Baharvahdat H,Spetzler RF,et al.Operative intracranial infection following craniotomy.Neurosurg Focus,2008,24:E10.

8 Muttaiyah S,Ritchie S,Upton A ,et al.Clinical parameters do not predict infection in patients with external ventricular drains:a retrospective observational study of daily cerebrospinal fluid analysis.J Med Microbiol,2008,57:207-209.

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10 林超，唐勇，茅磊，等.顱腦創傷后顱內感染的危險因素分析.創傷外科雜志，2014，16:205-207.

11 桑福德主編．桑福德抗微生物治療指南．第42版.北京:中國協和醫科大學出版社，2012.83-86．

12 陳佰義，管向東，何禮賢，等.萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)．中國新藥與臨床雜志，2011，30:561-572．

13 Capitano B,Nicolau DP,Potoski BA,et al.Meropenem administered as a prolonged infusion to treat serious gram-negative central nervous systeminfections.Pharmacotherapy,2004,24:803-807.

14 McClellan N,Swanson JM,Magnotti LJ,et al.Adjunctive intraventricular antibiotic therapy for bacterial central nervous system infections in critically ill patients with traumatic brain injury.Ann Pharmacother,2015,49:515-522.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.044

項目來源：邢臺市科學技術研究與發展計劃項目(編號：2015ZC223)

054000 河北省邢臺市第三醫院(孫鑫曄、趙偉然、成云云、王麗華、崔波、賈亞男、張凱、王雙豹)；河北省邢臺市人民醫院(李勇晉)

R 195

A

1002-7386(2017)17-2703-03

2017-03-11)