悅胎湯治療血熱型胎漏、胎動不安的療效及對圍生兒結局的影響

宋艷文 路志鵬 付冬彥 李瑞峰 汪榮 劉云輝

·論著·

悅胎湯治療血熱型胎漏、胎動不安的療效及對圍生兒結局的影響

宋艷文 路志鵬 付冬彥 李瑞峰 汪榮 劉云輝

目的 觀察悅胎湯治療血熱型胎漏、胎動不安療效觀察及對圍生兒結局的影響。方法 100例血熱型胎漏、胎動不安患者隨機分為2組，治療組50例給予悅胎湯治療，對照組50例給予黃體酮治療。2組均治療10 d。檢測2組患者治療前后孕酮及血β-HCG。觀察2組治療前后臨床癥狀評分改善情況，統計臨床綜合療效， 對2組保胎成功孕婦進行隨訪，比較2組妊娠結局及圍生兒結局。結果 治療組主要臨床癥狀出血時間、出血量、腰酸脹痛、小腹疼痛墜漲評分及次癥評分、總分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且低與對照組治療后(P<0.05)，治療組改善更加明顯。治療組小腹疼痛墜漲、陰道出血、腰酸脹痛癥狀緩解時間短，見效快(P<0.05)。經秩和檢驗，治療組臨床綜合療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后血β-HCG、孕酮水平均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組胎膜早破、難產發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組活產兒、剖宮產率及早產兒率比較差異無明顯差異(P>0.05)。2組低體重兒、巨大兒、 新生兒身長、胎兒窘迫、新生兒畸形、Apgar≤7分率比較差異均無統計學意義(P<0.05)。結論 保陰煎治療血熱型胎漏、胎動不安療效確切，對妊娠的圍生兒結局無不良影響，可以改善圍生兒結局，具有應用價值。

悅腸湯；胎漏；胎動不安

中醫學將妊娠期間陰道時有少量出血，或淋漓不斷，而無腹痛、腰酸、小腹下墜等癥狀者，視為“胎漏”；將妊娠期間有腰酸腹痛、小腹下墜等癥，或陰道伴有少量出血者，視為胎動不安[1]。胎漏、胎動不安屬現代醫學的“先兆流產”。近年來，隨著人們的生活節奏加快，高壓力的工作狀態、不健康的生活方式、環境污染、高齡孕婦的增多，胎漏、胎動不安的發病率也升高，成為目前婦科臨床研究的焦點之一。若能及時有效診治可繼續妊娠，否則易發生墮胎、小產或胎死不下，引發子宮失血、感染等，甚至還可導致女性不孕，嚴重影響身心健康。現代醫學認為，母胎免疫-內分泌系統失調是先兆流產的主要發病機制，患者一般黃體功能不強，臨床常用補充人絨毛膜促性腺激素(HCG)、黃體酮進行支持黃體治療，能夠在一定程度上改善圍生兒結局[1]。但有研究證實，黃體酮對子宮收縮、免疫功能障礙、內分泌障礙和黃體功能異常所致先兆流是一種十分有效的藥物，對不支持黃體酮治療的先兆流產會增加圍生兒畸形的發生率[2]。中醫藥治療胎漏、胎動不安歷史悠久，運用辨證論治的方法治療該病療效確切，并越來越多的應用于現代臨床，但目前中醫治療多以腎虛血瘀辨證論治，采用血熱辨證論治者較少，且多數研究為短期療效評價，對圍生期結局的報道也較少。本研究采用悅胎湯治療血熱型胎漏、胎動不安，結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1～12月我院婦產科門診(38例)及住院(62例)的患者100例作為研究對象，隨機分為2組。治療組50例，年齡22～36歲，平均年齡(28.63±4.44)歲；孕周7～14周，平均(10.25±0.4)周；病程1～7d，平均病程(3.56±1.63)d；首次妊娠33例；2次及以上妊娠67例，孕次2～4次，平均(2.13±1.03)次，自然流產史17例，人工流產史32例，流產次數1～3次，平均(1.28±0.15)次。對照組50例，年齡21～37歲，平均年齡(29.17±5.52)歲；孕周7～14周，平均(9.84±1.43)周；病程1～7d，平均病程(3.67±1.71)d；首次妊娠36例；2次及以上妊娠64例，孕次2～4次，平均(2.36±1.17)次，自然流產史19例，人工流產史28例，流產次數1～3次，平均(1.39±0.41)次。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準:參照《中華婦產科學》。①病史：有停經史及早孕反應，妊娠14周內見少量陰道出血，時下時止，可伴有腰骶部脹痛或輕微下腹痛。②婦科檢查：陰道暢，宮口未開，無妊娠物堵塞宮頸口。③實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性，血β-HCG升高。④B超檢查：提示宮內妊娠活胎[3]。

1.2.2 中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第三輯》[4]中先兆流產的辨證標準，辨證為血熱型，主要表現為妊娠陰道流血，色鮮紅，腰腹墜脹作痛，伴有心煩不安，手足心熱，口干咽燥，或有潮熱，小便短黃，大便秘結。舌質紅，苔黃而干，脈滑數或弦滑。

1.3 納入標準 符合中、西醫診斷標準；單胎妊娠；實驗室檢查孕酮15.94～25 ng/ml；B超檢查可見完整胚囊，或有胎心、胎動存在；年齡20～40歲；在本市長期居住，能接受長期隨訪者；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除子宮先天發育異常、生殖道畸形等引起的先兆流產者；子宮肌瘤、宮腔粘連、卵巢腫瘤、染色體檢查異常者；男方重度少弱畸精癥；近1周內服用治療相關藥物者；重度宮頸糜爛者、宮頸息肉出血者；體外受精胎兒；合并由滴蟲、霉菌等引起的陰道炎；風疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲IgM陽性者；過敏體質及對已知中藥成分過敏者；合并心腦血管疾病，心、肝、腎系統嚴重病變，糖尿病；懷疑或確有酒精依賴、藥物濫用病史，精神病患者；工作、居住環境經常變動，容易造成失訪者。

1.5 治療方法 2組患者均臥床休息，同時給予相應的營養支持治療，禁性生活，口服維生素E和葉酸。對照組:予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，規格20 mg/支)24 mg，1次/d,肌內注射，連續治療10 d。治療組:給予自擬悅胎湯治療。藥物組成：生地黃20 g，黃芩10 g，黃柏10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生山藥12 g，續斷12 g，茜草10 g，地榆15 g，血余炭10 g，海螵蛸10 g，黃芪10 g，升麻6 g，炒白術10 g，桑寄生10 g。10劑，每天1劑，水煎2次取汁400 ml，早晚2次溫服。

1.6 觀察指標及療效評價

1.6.1 孕酮及血β-HCG:監測2組患者治療前后孕酮及血β-HCG。2組患者均采集空腹靜脈血，采用全自動化學發光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特UniCel DxI800生產)檢測血β-HCG，酶聯免疫吸附法檢測孕酮水平。

1.6.2 臨床癥狀:觀察2組治療前后陰道出血、小腹疼痛、腰酸等癥狀及舌苔、脈象變化情況。依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的相關標準，將出血時間、出血量、腰酸脹痛、小腹疼痛墜漲主癥分為無、輕、中、重4級，分別賦予0、2、4、6分；次癥心煩少寐、手足心熱、小便黃、大便秘結等次癥分為無、輕、中、重4級，分別賦予0、1、2、3分。舌苔、脈象異常均計為1分。比較2組治療前后各主要癥狀單項積分及總分，并統計臨床療效[5]。

1.6.3 臨床綜合療效：痊愈：治療后5 d內無陰道流血，小腹疼痛、腰酸脹痛等癥消失；B超檢查示子宮大小、胚胎發育與孕周相符；基礎體溫保持黃體期水平；證候積分減少≥95%。顯效：治療后7 d內陰道出血停止，小腹疼痛、腰酸脹痛等癥狀明顯減輕；B超檢查示子宮大小、胚胎發育與孕周相符；基礎體溫保持黃體期水平；95%>證候積分減少≥70%。有效：治療后10 d內陰道出血已停止，小腹疼痛、腰酸脹痛等癥狀有所減輕；B超檢查示子宮大小、胚胎發育與孕周基本相符；基礎體溫保持黃體期水平或有所波動；70%>證候積分值減少≥30%。無效：治療后陰道出血超過10 d 未止，腰酸脹痛、小腹疼痛等癥無減輕，甚至有所加重；B超檢查示子宮大小與孕周相符或小于孕周，胚胎發育不良或停止發育，基礎體溫波動較大或下降，甚至流產；證候積分值減少<30%[5]。

1.6.4 隨訪:對2組保胎成功孕婦進行隨訪，比較2組妊娠結局及圍生兒結局。

2 結果

2.1 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較 治療組主要臨床癥狀出血時間、出血量、腰酸脹痛、小腹疼痛墜漲評分及次癥評分、總分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且與對照組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組改善更加明顯。而對照組治療后主要臨床癥狀評分及總分明顯降低(P<0.05)，而手足心熱、小便黃、大便秘結等次癥無明顯改善，治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組主要癥狀緩解時間比較 治療組小腹疼痛墜漲、陰道出血腰酸脹痛癥狀緩解時間短，見效快(P<0.05)。見表2。

2.3 2組綜合療效比較 治療組臨床綜合療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組治療前后血β-HCG、孕酮水平比較 2組治療后血β-HCG、孕酮水平均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組妊娠結局比較 對2組治療有效孕婦進行隨訪，統計妊娠結局，結果顯示2組胎膜早破、難產發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組(P<0.05)。2組活產兒、剖宮產率及早產兒率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較 n=50,分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

組別小腹疼痛墜漲陰道出血腰酸脹痛治療組3.54±1.103.83±1.323.66±1.35對照組5.64±1.566.84±1.057.44±1.43t值6.53867.772417.4155P值0.02340.01530.0023

表3 2組綜合療效比較 n=50,例

組別β-HCG(mU/ml)治療前治療后孕酮(ng/ml)治療前治療后治療組14855.08±1142.5339742.41±2570.1818.73±3.1557.26±4.39對照組16163.92±2036.7428975.53±3461.6217.80±4.0242.31±5.51t值12.38529.43361.616711.3425P值1.37300.01270.08820.0346

表5 2組妊娠結局比較 例(%)

2.6 2組新生兒結局比較 對2組活產兒進行統計分析顯示，2組低體重兒、巨大兒、 新生兒身長、胎兒窘迫、新生兒畸形、Apgar≤7分率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組新生兒結局比較 例(%)

3 討論

隨著社會經濟的發展，生活壓力的增大及高領產婦的增多、環境污染的加劇，近年來自然流產率極大增加，尤其是早期自然流產發病人數占到自然流產人數的80%，嚴重影響孕婦的身心健康和家庭生活質量[2]。工作壓力大、情緒緊張、環境污染、免疫因素異常、病毒細菌感染、染色體異常、過多接觸化學物質、內分泌功能異常等都是早期先兆流產的原因，其中最常見的原因是黃體功能不全[6]。黃體酮主要來源于腎上腺、卵巢和胎盤等部位，能夠有效地促進孕酮的分泌。妊娠期孕酮可抑制母體對胎兒抗原的免疫應答反應，同時抑制對滋養細胞的排斥反應，從而有利于胚胎成功植入；對抗在妊娠過程中逐漸增強的子宮應激性，起到鎮靜子宮肌的作用。在妊娠早期(前12周)，孕酮能夠有效地維持妊娠，確保胎兒的正常發育。而黃體功能不全可導致黃體酮分泌不足[7]。因此，對早期先兆流產患者，及時補充黃體酮可以有效地促進孕酮的分泌，促進子宮內膜成功地過渡至分泌期，為孕卵著床提供必要的營養支持；還可以誘導子宮肌細胞增生肥大，降低孕卵著床后子宮平滑肌的收縮力，確保孕卵能夠安全著床。但是近年來報道，早孕早期大量使用黃體酮導致胎兒畸形，還可使女性男性化，增加孕激素保胎治療嬰兒心臟畸形的風險[8]。張春蓮[9]研究顯示，黃體酮的使用不會影響胎兒的正常發育，更加不會導致畸形，但是大劑量長期的使用黃體酮會導致孕婦出現不同程度的不良反應，過量使用黃體酮，不但不能改善胚胎的發育，反而會導致稽留流產。因此建議在治療先兆流產時要盡量少用黃體酮，避免黃體酮濫用。

中醫學認為，胎乃本精與血相結而成，有賴先天精氣之滋養及后天之補養。腎乃“先天之本”，“生胎之元”，能夠“固本藏精”，主生殖、生長、發育，是孕育的根本。腎氣旺盛，沖任得固，胞宮安和；若腎氣匱乏，則沖任不固，胎失所主。故臨床治療多從腎虛論治。但我們經過多年臨床觀察發現，現代臨床血熱型“胎漏”“胎動不安”也不少見。邢藝璇調查顯示，腎虛證、脾腎兩虛證及血熱證是胎漏、胎動不安患者的常見證型，其中血熱證占12.63%[10]。傅萍等[11]對598例先兆流產中醫證型分布規律研究研究顯示，血熱型病例數最多，占39.3%，且繼續率最高94.0%。分析原因，現代女性忙于工作生活，精神壓力大，七情郁結，五志化火；或熬更守夜，過食辛辣，火熱內生，加之孕齡偏大，又多伴有人流、藥流史，易形成血虛陰虧之體，陰虛內熱，水虛不制火，火熱升騰，陰血更虧，熱擾沖任，絡損血溢，迫血妄行而見胎漏。胎元需要母體氣載血充養而正常生長發育。沖任氣血充足，則胎元能得氣載攝，若先天稟賦不足，或后天失養，生化乏源，氣生化不足，則氣虛載胎無力，血少而胎失濡養。因此在治療的過程中不忘補中益氣安胎。

本研究悅胎湯以保陰煎為基礎方加減化裁而成，去熟地黃而重用生地黃，以滋陰清熱，涼血養血，同時滋腎陰、填腎精，以滋補先天以養胎；白芍與地黃相配，斂陰養血；黃芩清熱燥濕，涼血安胎，有“安胎圣藥”之稱；黃柏清熱瀉火，續斷固沖安胎止血，且有助陽之效，意“陽中求陰”；山藥健脾益氣以攝血，還可養血生津，補腎澀精；配合甘草緩解止痛，為婦科常用藥；加止血涼血之藥茜草、地榆、血余炭以安胎；海螵蛸收斂止血，制酸止痛；升麻清熱解毒，升舉陽氣而固胎；桑寄生有益肝腎、強筋骨、安胎；加入黃芪、白術與山藥相配，補中益氣固胎。方中諸藥配伍，清熱涼血止血，健脾益氣攝胎。臨床觀察結果表明，采用保陰煎治療的早期胎漏、胎動不安患者臨床癥狀較黃體酮治療后改善明顯(P<0.05)，且見效快(P<0.05)，臨床綜合療效優于佳(P<0.05)。

孕酮是衡量胎盤功能的重要指標。β-HCG能夠刺激黃體產生雌激素維持妊娠，其水平的變化對先兆流產的預后具有判斷作用。檢測血清孕酮與β-HCG可以預測先兆流產患者妊娠結局,可避免不必要的干預及重復檢查[12]。本研究結果顯示，2組治療后血β-HCG、孕酮水平均較本組治療前提高(P<0.05)，但治療組高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。報道顯示，先兆流產患者早期、足量、規律使用黃體酮，可以改善圍生兒結局[13,14]。本研究對2組治療有效孕婦進行隨訪，統計妊娠結局，結果顯示2組胎膜早破、難產發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組(P<0.05)，但由于樣本量小，是否具有普遍性，還有待于進一步大樣本的觀察。2組活產兒、剖宮產率及早產兒率、低體重兒、巨大兒、 新生兒身長、胎兒窘迫、新生兒畸形、Apgar≤7分率比較差異均無統計學意義(P<0.05)。提示保陰煎治療胎漏、胎動不安對妊娠的圍生兒結局無不良影響，可以改善圍生兒結局，但綜合療效由于黃體酮，具有應用價值。

1 張玉珍主編．中醫婦科學．第1版.北京：中國中醫藥出版社，2007.210-214．

2 楊霄,曾蔚越,徐愛群,等.黃體酮治療先兆流產對圍生兒結局的影響.實用婦產科雜志,2008,24:27-28.

3 曹澤毅主編．中華婦產科學．第1版.北京：人民衛生出版社，1999.93．

4 衛生部主編.中藥新藥臨床研究指導原則：第三輯．1997.9-10.

5 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)．北京：中國醫藥出版社，2002.253-257.

6 陳潔萍.先兆流產的病因探討.中國醫藥指南,2011,9:11-12.

7 鄒雪榮,丁虹.黃體酮膠丸保胎治療黃體功能不全先兆流產臨床觀察.中國實用醫藥,2011,6:25-27.

8 馮曉娟.不同劑量黃體酮治療早孕先兆流產的臨床分析.中外女性健康月刊,2013,18:16-17.

9 張春蓮.不同治療方法治療先兆流產的療效分析.實用婦科內分泌電子雜志,2016,3:126-127.

10 邢藝璇.胎漏、胎動不安中醫證型與體質的相關性研究.湖南中醫藥大學,2015.

11 傅萍,樓毅云,劉曉榮,等.598例先兆流產中醫證型分布規律研究.中華中醫藥學刊,2010,29:492-494.

12 魏璇,陳燕,張國英.血清孕酮與β-HCG聯合檢測預測先兆流產結局的意義.現代預防醫學,2009,9:3781-3782.

13 周小英,張幼萍.黃體酮治療早期流產的療效及對圍生兒結局的影響.實用藥物與臨床,2013,16:906-908.

14 陳丹,楊玲.黃體酮治療早期流產的療效及對圍生兒結局的影響.現代診斷與治療,2015,26:3856-3857.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.010

項目來源：河北省中醫藥管理局中醫藥類科研計劃課題(編號：2016288)

065400 河北省香河縣中醫醫院

R 714.51

A

1002-7386(2017)17-2600-04

2017-03-11)