公立醫院實行全面預算管理的探討

程燕玲

摘 要：醫院預算是按國家有關規定，根據醫院事業發展計劃和目標編制的財務收支計劃。醫院應加強全面預算管理，規范預算編制、執行、調整、考核與評價，增強經濟管理能力，提高運行效率，有利于貫徹執行國家的醫療衛生政策；有利于保證收支平衡，防范財務風險；有利于強化政府監管，改進和完善財務管理，有利于績效考核。

關鍵詞：公立醫院 全面預算 模式探討

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）06-093-02

公立醫院是我國醫療服務體系的主體。深化公立醫院改革是保障和改善民生的重要舉措，可以著力解決好群眾看病就醫問題。隨著國辦發33號文和38號文等一系列醫改政策發布實施，2015年12月，財政部、國家衛生計生委聯合下文指出：財務和預算管理是公立醫院經濟工作的核心，文件要求2016年底所有公立醫院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。城市公立醫院綜合改革不斷推進，特別是分級診療制度與支付制度的變化，給醫院的業務活動與經濟活動帶來了重大的變化，同時，醫院的收支結構也面臨著調整。無論從外部環境需求還是從內部生存環境需求都對醫院精細化經濟管理提出了嚴峻挑戰。在新的形勢下，為保證醫院正常的經濟運營，推進醫院健康發展，加強全面預算管理，運用預算管理工具來科學規劃收入，合理控制支出，確保醫院戰略目標的實現，勢在必行。

一、全面預算管理實施的必要性

（一）公立醫院機制創新，推動預算管理工作

在宏觀經濟結構調整和醫保實行全覆蓋的大背景下，公立醫院改革方面：要突出公益性和主導地位，從運行機制、補償機制和監管機制等方面著手，推進機制創新。在運行機制上，要求醫院建立以預算管理和成本核算為核心的經濟運行體系，不斷完善以醫療、服務質量和崗位工作量為主要考核指標的績效工資制度。在補償機制上，要逐步取消藥品加成率，將公立醫院補償改為服務收費和政府補助兩個渠道。在監管機制上，要建立以衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度，不斷完善公立醫院監管措施和評價機制。一系列文件的實施對公立醫院意味著增收越來越困難，而運營成本卻在不斷加大。在較長一段時間內，醫療市場大蛋糕基本趨于恒定，而民間社會資本也要來搶占市場，公立醫院的發展生存面臨著前所未有的挑戰，公立醫院必須轉變發展模式，由：“數量、速度、粗放”向“質量、效益、精細”轉型。全面預算管理作為醫院行之有效的精細化管理工具，能夠迅速地將國家出臺的相關政策和方案自上而下地落實到各級科室，在醫院實現戰略目標、經濟活動內控性、成本管理約束性、績效管理依據性上發揮有效的作用。醫院實現可持續發展，必須把我們的數據變成管理決策的依據，通過全面預算管理把控醫院整體發展方向。

（二）全面預算管理是全員參與的系統工程，貫穿于醫院經濟活動的全過程

全面預算管理是規劃醫院未來，從戰略高度確定預算目標，全員參與的系統工程，貫穿于醫院的經濟活動的全過程，是業務部門和財務部門的有機融合，并不是某個部門的職能。醫院往往存在對預算管理認識上的誤區，未能充分了解預算管理的“蝴蝶效應”，對預算的重視程度不夠，預算意識淡薄，預算管理被認為是純粹的財務部門職能，有的財務部門閉門造車完成了預算管理的全流程工作，脫離于我們的業務流程之外，使預算管理流于形式，未能真正發揮預算的管控作用。醫院應建立一整套完整的預算管理體系，將全面預算管理的理念融入到每一位員工的內心，充分體現以人為本的意識，把對人的激勵和約束放在首位，建立責、權、利相統一的運行機制，積極調動各部門間的協同，明晰責權利邊界。真正形成由上及下，由點到面，讓全院上下達成共識，形成全員參與的預算管理文化和理念，真正發揮預算的管控作用。

二、全面預算管理實施的模式探討

（一）健全全面預算管理組織機構

醫院要實現傳統預算到全面預算的管理轉型，首先要健全全面預算管理組織機構，全面預算管理組織機構是預算控制的基礎和保證，醫院應當根據醫院的實際情況，成立預算管理委員會，由院領導及相關部門負責人共同參與組成；預算管理委員會要根據醫院的中長期戰略發展規劃，合理確定預算管理目標，對預算管理的范圍和內容，預算的編制、審批、執行、控制、調整等全方位、全過程進行管理，并對預算的執行結果定期進行分析和考評；同時要與醫院的績效掛鉤，奠定以“成本控制”為核心的預算管理模式。預算管理委員會要定期召開預算會議，及時發現偏差，查找原因，采取必要措施，保證預算整體目標的順利完成，使全面預算發揮實質性的作用。同時需成立預算委員會辦公室，隸屬于預算管理委員會，在涉及預算編制的科室都要設置預算員，從而構建醫院總預算、歸口職能部門的項目預算、業務部門預算融合的三級預算。

（二）科學編制全面預算，實現精細化管理

全面預算管理的設計理念從預算編制、審批、執行、考評等環節上充分利用PDCA循環的理念和方法，實現戰略延伸、利益協調和風險控制等管理目的。精細化全面預算編制必須以醫院財務制度為約束，堅持“總量平衡、以收定支、統籌兼顧、效益優先、保證重點”的原則，以公立醫院改革為政策導向，依據《中華人民共和國預算法》和《公立醫院預決算報告制度暫行規定》等相關法規，結合醫院自身特點、履行職責、中長期戰略發展規劃以及人力、物力、財力情況等，對以前年度的歷史經營數據、預算執行情況進行全面分析，結合本年度醫療服務開展情況，國家醫療政策改革方向、未來醫療市場的客觀預測、醫院自身的運營能力等因素后，編制年度預算。全面預算編制充分利用PDCA循環的管理理念和方法，實行“上下結合、分級編制、逐級匯總、綜合平衡、層層把關”的年度預算編報流程。

1.一般要經過“三上三下”論證過程。“一下一上”為全院啟動布置預算下達總控目標，各歸口職能部門根據總控指標申報預算；“二上二下”為各歸口職能部門在預算管理委員會會議上的陳述并依據總控目標進行調整，預算管理委員會的審議修正預算；“三上三下”為預算管理委員會在職代會上報告年度預算，依據職代會表決審定批復后下達預算。預算編制流程是一個非常民主的過程，充分體現了預算的透明性和公開性。

2.編制內容全面，醫院全部收支納入預算管理。（1）收入預算編制原則：根據年度醫院重點工作，采取“由上到下”集中編制的方法，也就是醫院財務部門結合預算年度影響收入因素，如收費價格變動情況、提供醫療服務的資源變動情況、各科室歷史工作量、醫藥費用控制目標等，編制各科室的工作量與收入預算，并與科室管理團隊進行溝通協調，聽取意見并根據意見的合理性進行調整。（2）支出預算編制則采取歸口管理，醫院按照“誰花錢，花什么錢，編什么預算；誰管錢，管什么錢，編什么預算”的原則，將支出預算實行經費歸口管理。避免一項預算在現有管理分工中找不到真正的責任部門，出現管理缺位，一個部門或一項業務的預算與另一部門或業務的預算相矛盾，出現管理流程脫節。預算項目由各歸口管理部門具體安排和執行，各部門根據工作需要與歸口管理部門充分有效溝通預算項目，由歸口管理部門按照日常經費支出、資本性支出和專項經費支出來統籌安排，匯總申報，經預算委員會層層討論篩選，分輕重緩急安排項目，落實經費，徹底改變以前“基數×預計增長率”的粗放型預算編制方法。

（三）加強全面預算控制，強化預算約束力

醫院全面預算與醫院的收支業務、采購業務、資產管理、建設項目管理、合同管理等密切相關。

1.預算執行原則。預算一經批復下達，預算部門要按照計劃嚴格執行，不得突破，財務部門設專人監督，定期報告預算執行情況，嚴格控制無預算的資金支出，預算部門要對本部門的預算負責，審計、監察部門有權對預算的真實性、可靠性進行監督。

2.預算定耗定額精細化。做好各項支出定耗定額管理。確定財務預算可控經費的標準定額，實行部門責任管理。科室辦公費、差旅費等可控經費按定額和人數來核定預算指標。每當發生費用報銷時，稽核人員根據經費預算指標數核減每一筆支出，控制無預算、超預算和不符合專項經費開支范圍的支出，履行事前控制。

3.合理授權。合理制定業務審批流程，科室項目負責人、歸口管理部門負責人、分管院領導、院長、院務會按照層級審批權限嚴格審核，“三重一大”事項必須經集體討論做出決定。

4.先預算，后采購。預算下達后，方可提出采購申請，按照采購的審批流程審批，確定采購的形式，簽署合同，及時辦理出入庫登記。

5.合同簽訂審核。嚴格實行合同會簽制度，由歸口管理部門、審計、財務、分管領領導、院長共同會簽審核簽署發表意見，合同統一編號存檔。

6.嚴把支出審核關。財務部門要嚴把支出審核關，差旅費、“三公“經費、辦公費嚴格執行國家的各類開支標準，全面審核各類單據。包括發票等外部憑證、支出憑證、內部流轉各類文件和表單等，明確審核重點，支出是否符合預算、是否合法、內容是否真實完整、使用是否準確、審批手續是否齊全等。

（四）利用信息化手段，提高預算的剛性和效率

信息化管理系統的上線，為醫院經濟運營分析創造了良好的信息化環境，打通人、財、物信息壁壘，業務發生的源點，自動實時進行會計核算，強化財務和業務的深度融合，實現人流、物流、資金流、信息流四流合一。智能化、便捷化的預算信息系統，為形成“會計、成本、預算、績效四位一體”的管理會計體系，提供有力的保障。預算信息化管理系統從預算編制、考核、評價，預算執行的結果都實時記錄，大大提高了預算的剛性和效率。

（五）全面預算分析與獎懲相結合

建立科學的預算考評制度，定期對預算執行情況進行分析，定期分析收入預算執行率、支出預算執行率、管理過程中出現的特殊情況以及存在問題，總結管理經驗，提出改進措施，為下年度優化預算編制，完善預算執行過程管理提供借鑒。另一方面，為了體現預算的權威性，必須對預算執行的結果進行考核，結合《衛生計生委預算管理醫院經濟管理績效考評辦法》中有關規定，對各臨床科室工作量和醫藥費用指標進行跟蹤監測和分析考核，將反映業務工作效率門急診人次和次均費用、出院人次和次均費用、床日收費、病床使用率、平均住院日、藥品收入占比、衛生材料收入占比等指標，作為內部業務綜合考核的主要內容，依據預算的執行結果，實施績效考核，使全面預算管理真正落地。

（六）建立基于醫院的戰略目標為導向的全面預算管理

公立醫院要回歸公益性，財政對公立醫院的投入，隨醫藥衛生體制改革的推進，補償機制的建立逐步加大，包括基本建設的投入，大型儀器設備的投入，離退休人員資金的投入，重點學科發展經費、人才培養經費以及公共衛生事件的政策性虧損的補貼。政府投入逐步落實，使公立醫院輕裝上陣。同時，也對公立醫院提出了“目標突出，導向明確”等多項經濟管理要求，全面預算管理對加快推進公立醫院改革，逐步扭轉公立醫院的逐利行為，建立體現公益性和高效率的新運行機制，無疑成為經濟管理的一項重要管理手段。醫院戰略目標全面融入預算管理，基于戰略目標為導向的全面預算管理將醫院看成一個有機的整體，真正實現業財融合，為醫院公益性和規范性戰略目標的實施和貫徹落實提供極其有力的信息平臺。

總之，全面預算管理是一項全員參與、全方位、全流程的系統跟蹤、控制的工程。全面預算管理作為管理會計的一項重要內容，通過制定科學的管控體系發揮引領作用，通過事前的規劃、事中的管控、事后的績效評價，能夠更加全面精細化地服務于醫院的經營目標，促進醫院經營管理的理念創新，健全醫院內部經濟運行機制，完善內部控制，從而確保醫院健康、可持續發展。

參考文獻：

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[3] 袁靜.淺析醫院全面管理[J].衛生經濟研究，20，9（8）

（作者單位：山西省兒童醫院 山西太原 030013）

（責編：若佳）