醫(yī)院病案統(tǒng)計與病歷首頁書寫質(zhì)量研究

楊華

【摘要】在我國快速發(fā)展之中，信息也在進行著快速的發(fā)展，人們將數(shù)據(jù)的要求越來越高，這也就使得醫(yī)院中的傳統(tǒng)手工記錄病案的模式進行改變，從而出現(xiàn)了今天的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理模式。這就在一定程度上將醫(yī)院中工作人員中的勞動強度進行有效的減少，可以將人力資源進行節(jié)約，將醫(yī)院中的病案數(shù)據(jù)進行規(guī)范，從而將工作中的缺點進行及時的處理，將醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量以及效率進行有效的提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案統(tǒng)計 病理首頁書寫質(zhì)量

在醫(yī)院病人中的病歷首頁內(nèi)容是住院治療中的服務(wù)開頭，這就要求將病歷首頁內(nèi)容進行正確的填寫，這樣可以將醫(yī)院中的每個統(tǒng)計報表中的真實情況進行很好的表達，所以病歷首頁書寫內(nèi)容中的信息質(zhì)量要進行相應(yīng)的控制。在醫(yī)院病案統(tǒng)計管理中采取電子數(shù)據(jù)病歷系統(tǒng)，由傳統(tǒng)階段中的手寫病歷進行改變，這樣可以將病案管理工作進行有效的減少，從而將醫(yī)院中的工作效率進行有效的提高。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息的來源

（一）統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理進行服務(wù)

醫(yī)院中統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)主要包括兩個方面：第一方面就是醫(yī)院中的醫(yī)療工作量信息進行統(tǒng)計，這就包括門診、醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)以及住院等相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)信息。第二方面就是醫(yī)院在進行綜合運行中的管理統(tǒng)計，這就包括財務(wù)、藥品、醫(yī)療、醫(yī)護以及人事方面的數(shù)據(jù)信息。[1]

（二）醫(yī)療統(tǒng)計報表增多

近些年來，我國醫(yī)療質(zhì)量控制在數(shù)據(jù)報表方面隨著時間的不斷增多，主要包括醫(yī)療機構(gòu)中的月度報表、醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標統(tǒng)計表、單病種指標統(tǒng)計表以及醫(yī)院病人的調(diào)查表。這些數(shù)據(jù)的信息主要來源于醫(yī)院病人病歷的首頁信息。

二、病歷首頁存在的問題

（一）病歷首頁的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段中的有著醫(yī)院存在著病歷首頁信息不完善的情況，其中存在的缺點和漏項，就會導致醫(yī)院中醫(yī)療信息指標出現(xiàn)不合格的情況，從而不能達到國家規(guī)定的標準。很多醫(yī)院在病歷首頁中信息的重視程度不高，電子病歷首頁的增補項目還沒有達到相應(yīng)的配套標準進行有效的升級，從而出現(xiàn)很多情況沒有解決。

（二）存在的問題比較突出

現(xiàn)階段中的病歷首頁主要存在的情況就是國際疾病中的分類編碼、手術(shù)編碼不準確，從而缺少編碼人員的檢查和監(jiān)管。在醫(yī)院中的住院病危病人在指標上出現(xiàn)很多部分沒有填寫的情況。住院病人在工作單位以及居住的地址沒有進行詳細的填寫，還有很多個人的信息沒有填寫等等。[2]

三、病歷首頁書寫質(zhì)量問題的危害

（一）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真

現(xiàn)階段中的病歷首頁主要存在的情況就是不規(guī)范，在病歷首頁上存在著項目的缺失和漏填以及漏項等相關(guān)的統(tǒng)計，這就會在病歷統(tǒng)計系統(tǒng)中給數(shù)據(jù)帶來很大程度上的缺失。而現(xiàn)在醫(yī)院中的臨床科室沒有將日常工作中的手工工程量進行很好的統(tǒng)計和登記，這樣就會在一定程度上造成醫(yī)療信息中的丟失，從而給統(tǒng)計人員帶來工作上的難度，導致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的失真。[3]

（二）造成醫(yī)療信息數(shù)據(jù)登記不及時

醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計失真，就會給醫(yī)院中的統(tǒng)計人員帶來比較大的困難，很多統(tǒng)計人員為了保證數(shù)據(jù)上指標的真實和全面，這就需要從基層中的每一個科室進行了解，將醫(yī)療數(shù)據(jù)進行核實，還要采用手工計算進行醫(yī)療數(shù)據(jù)上的統(tǒng)計。在核實的過程中還會浪費時間和人力，從而導致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)在登記上的不及時。

（三）影響疾病分類、手術(shù)分類上報的準確性

在國際中的疾病進行分類編碼，又在一定程度上短缺比較專業(yè)的編碼人員進行相應(yīng)的監(jiān)督和檢查。在醫(yī)院臨床中醫(yī)生手寫的疾病診斷和術(shù)語存在著不規(guī)范的情況，從而不能將其進行對號入座，這就會在一定程度上影響疾病分類和手術(shù)分類上報的準確性。[4]

四、病歷首頁書寫質(zhì)量的建議

病歷是病人在住院時候的檔案資料，同時也為醫(yī)院內(nèi)部中的臨床以及其他方面的資料提供基礎(chǔ)。病歷是醫(yī)院醫(yī)療中質(zhì)量的直接信息，還會和條件信息工程量進行有效的結(jié)合，不能將病歷中的重要性進行忽略。在醫(yī)院中按照病歷的格式進行有效的書寫，要將其中每一項檢查和醫(yī)生囑咐進行記錄是醫(yī)院工作人員的主要工作，這樣是對醫(yī)院中的病人進行負責，還要對自身進行負責。這就要求將醫(yī)院中的工作人員的素質(zhì)進行有效的提高，將工作人員的職業(yè)道德進行有效的加強。醫(yī)院要加強工作人員的自主學習能力，從而將病歷書寫質(zhì)量進行有效的提高，將工作中的信息進行認真的填寫和上報。在醫(yī)院中還要加強疾病診斷和手術(shù)診斷術(shù)語，將主要的工作進行規(guī)范和完善。[5]

五、結(jié)束語

在我國醫(yī)療工作的要求逐漸上升的階段中，從醫(yī)院中的源頭進行抓起，要加強疾病分類的培訓以及學習工作，將疾病分類的工作落實到個人，從而發(fā)揮真正的監(jiān)督和管理以及指導工作。醫(yī)院中要將病歷進行有效的填寫，這就要求醫(yī)院中的工作人員將病歷的書寫質(zhì)量進行有效的提高，從而將病歷質(zhì)量進行有效的改進。還要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)信息上的真實性，將其中的信息做到及時和準確。這樣就能將我國的醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量進行充分的保證，從而為我國的醫(yī)療事業(yè)更好的發(fā)展。

參考文獻

[1]杜永強，丁慧敏，方浩等.提高病案首頁填寫質(zhì)量保證醫(yī)療信息的準確性[J].中國病案，2009，10（6）：19-20.

[2]李準，宋萍，趙文龍等.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2016，17（1）：14-17.

[3]傅碧綠，廖珊，鄧戈湛等.病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中病案首頁信息的質(zhì)量控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：148-149.

[4]鄧冬云.2009-2011年病歷檔案首頁填寫質(zhì)量分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（6）：141-142.

[5]柳巧男，張春蓮，張志偉等.持續(xù)質(zhì)量改進在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2013，14（7）：17-18.