早期臨床觀摩對醫學生綜合素質培養的研究

王玨+吳益蓉+周潔+劉飛+于才紅

摘 要：目的：探討早期臨床觀摩對醫學生臨床思維、實踐、科研等能力培養的影響。方法：在湖南師范大學醫學院（以下簡稱“我院”）2013級、2014級本科臨床醫學班和卓越醫生班中共取大二、大三學生299名，根據他們利用課余時間到病房實習的情況，發放問卷進行回顧性調查，并對調查結果進行統計分析。結論：發現有56.3%的學生認為從早期接觸臨床的過程中獲得了益處，一定程度地提高了思維能力及操作能力；58.4%的學生認為利用課余時間讓醫學生提前進入臨床觀摩具有重要意義。

關鍵詞：早期臨床觀摩；醫學生；PBL教學；實踐能力；科研能力

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

一、引言

臨床教學是醫學教育中必不可少的組成部分，是一個重要階段。為了適應醫學模式轉變對醫生知識結構要求的轉變，加強對醫學專業學生實踐能力的培養，我們對部分醫學生早期接觸臨床進行了一些實踐，對完成基礎醫學課程學習后的卓越醫生班學生，除按現行的教學計劃完成相關的課堂教學及正常的見習外，鼓勵二、三年級學生在課余時間到附屬醫院或社區醫院及早實習，讓醫學生盡早接觸病人，增加見習和實習機會。

二、現階段存在的問題及對策

1.問題

目前，我國大多數醫學類院校的醫學教育仍采用以課程教學為中心的教育模式，即通過教育課與學科基礎課、臨床專業課和臨床實習的三階段式教學模式，導致基礎與臨床分離，理論與實踐分離，且醫學生不能早期接觸臨床實踐，而是停留在“紙上談兵”的尷尬境地，不利于培養醫學生的醫學人文素養和臨床實踐能力，也不利于醫學教育質量的提高。

2.對策

針對我院培養目標的要求，以提高臨床綜合素質，打造具有較強社會適應性和競爭能力的人才為指導思想；以讓學生盡早接觸臨床病人，及早熟悉醫院環境，培養臨床實踐能力為重點；通過早期臨床觀摩（包括查房、以病案為基礎的討論、觀摩醫療操作、提前接觸臨床科研）的手段，讓學生提前了解醫院的規章制度、醫療文書的書寫、病史的詢問、基本醫療操作程序、臨床科研相關知識等，及早熟悉醫院環境。

三、實施對象與方法

（一）實施對象

實驗對象為湖南師范大學醫學院本科2013級、2014級臨床醫學專業卓越醫生班60名學生和湖南師范大學醫學院本科2013級、2014級臨床醫學專業臨床班239名學生。共計299名學生，各班學生年齡、依從性等具有可比性。

（二）實驗方法

1.早期接觸臨床的方法

由醫學院臨床系主任向本校附屬醫院、當地醫院或者社區醫院遞交推薦書，2013級、2014級卓越醫生班從大一年級末開始，利用寒假至少2周、暑假至少3周的時間在相關醫院進行早期接觸臨床活動，第一次走進社會和走進臨床，在醫生的帶領和指導下參與部分診療工作（包括詢問病史、體格檢查、病例匯報等）及被傳授部分臨床科研內容（包括文獻查找手段、查找軟件等的使用），感受醫院氛圍，學會與病人溝通的技巧，走進手術室觀看手術操作以及如何接診病人，并整理在見習過程中所遇見的問題及撰寫感想等。通過以上活動，使醫學生親身感受，感知醫學，了解醫生的責任、醫生的工作，了解國情、社情和民情等，撰寫心得體會，并開展交流活動，以實現感受臨床、接觸臨床、實踐臨床和服務臨床的目標。

2.開展PBL教學

所謂PBL教學，即以問題為導向的教學方法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式。臨床醫學教育是指以學生為中心的小組研討或教學，使學生面對臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例中，培養學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，是一種以學習者為中心的教學方式。在PBL教學中，學生是問題的解決者和意義的建構者。我們在卓越醫生班教學計劃制訂的基礎醫學核心課程教學過程中，教師需開展不少于10%總課時的“病例討論”教學。為落實這一舉措，計劃中同時將學生在“病例討論”中的表現以一定比例計入課程考核成績中，從而促進學生對基礎知識、基本技能和基本理論的理解、運用及提高。PBL教學使學生迅速且順利地從醫學理論學習者過渡到醫學臨床實踐者，作為早期臨床觀摩的一個項目，現在越來越得到各大醫學類院校的青睞。

3.調查分析方法

對以下幾個方面進行調查與分析：

（1）早期臨床觀摩的認識與影響：本次實驗調查對象為我院2013級、2014級卓越醫生班及普通臨床班所有醫學生。

（2）早期臨床觀摩后對PBL教學的認識：本次實驗調查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫生班的學生。

（3）早期臨床觀摩對實踐能力的影響：本次實驗調查對象為我院2013級、2014級卓越醫生班及普通臨床班所有醫學生，通過相關課程學習成績反映。

（4）早期臨床觀摩對科研素質培養的影響：本次實驗調查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫生班的學生。

比較參加與未參加早期臨床觀摩的學生在臨床思維、實踐能力等培養方面的差異，進而得出早期臨床觀摩對醫學生綜合素質培養是否有益這一結論。

4.統計學處理

計數資料結果采用卡方檢驗。

四、結果

1.調查問卷回收結果

本次發放調查問卷299份，回收299份，回收率100%。

2.醫學生對早期臨床觀摩的認識與影響

56.3%的醫學生對早期臨床觀摩有深刻的理解，這當中有15.5%的學生認為提前接觸臨床使其對醫學學習產生更大興趣，提議大一即可開始初步接觸臨床。56.3%的醫學生認為大二開始提前接觸臨床最為合適，15.4%的醫學生認為大三進行早期臨床觀摩為最佳時機，而12.8%的學生支持當下正常教學模式。24.8%的醫學生對早期臨床觀摩比較了解，只有18.9%的學生基本不了解早期臨床觀摩情況，并表示非常愿意參加早期接觸臨床的活動。

3.早期臨床觀摩對PBL教學的影響

4.早期臨床觀摩對實踐能力的影響

根據早期臨床觀摩組與非早期臨床觀摩組學生實踐技能成績統計分析，X2=3.51（P<0.5），差異有顯著性，有統計學意義。前者合格率明顯優于后者，可以得出早期臨床觀摩確實對醫學生實踐能力有顯著提高的結論。

5.早期臨床觀摩對科研能力培養的影響

五、結論與討論

1.早期臨床觀摩有助于專業學習和培養學習興趣

醫學基礎課、臨床專業課和臨床實習的三階段式教學模式已經逐漸遠離醫學教育發展的大趨勢，大多醫學生反映這種教學模式單調、枯燥，終日只知紙上談兵、應付考試，從而使他們逐漸喪失對學習的興趣。一昧的理論學習使得許多醫學生的實踐能力、醫學素養等得不到完善，早期臨床觀摩具有集查房、病史詢問、真實病例學習、討論為一體，從而實現感受臨床、接觸臨床、熟悉臨床的突出優勢，有利于激發醫學生對醫學學習的興趣，提高學習的積極性，使學習目標更加明確，更加熱愛自己所愛的專業，同時在早期接觸臨床的過程中，提前學會與患者溝通的能力，為其醫學生涯打下基礎。

2.早期臨床觀摩增強了學生對知識的理解，提高了自學能力

根據PBL教學對學習效率是否有影響，是否增加了自主學習時間的統計分析顯示，多數學生選擇的是“有很大的積極作用，會更自主地翻閱書籍、查找文獻等解決問題”。這說明“早期臨床觀摩+PBL教學”區別于傳統教學模式的最大之處在于其以強調學生的自主學習為主，增強學生的參與感，培養醫學生的自主學習能力以及團體協作精神，增加學生的成就感，充分調動學生的學習積極性。此外，PBL這種強調以學生為中心的創新教學模式一改往日學生依賴老師講解、不主動思考解決問題的陋習，對學生的主觀能動性培養有極大的促進作用。

3.早期臨床觀摩有助于實踐能力的提高

根據實驗結果顯示，早期接觸臨床的學生在實踐技能考試中的表現明顯優于其他學生。由于在早期臨床觀摩中涉及病史采集、溝通技巧、體格檢查、影像學檢查方法及閱片技巧等多個項目，而這些項目涉及的學科有診斷學、溝通與交流學、實踐技能操作考核、醫學影像學等課程，在問卷結果整理中可明顯看出，提前接觸臨床的學生綜合成績整體優于其他學生。“紙上得來終覺淺”在這里得到了很好的印證。這說明早期臨床觀摩確實對醫學生實踐能力的提高有一定的促進作用。

4.早期臨床觀摩有助于早期認識科研

在參與早期臨床觀摩的60位卓越醫生班的學生中，有65%的學生掌握更多基本的科研技能，有83%的學生掌握更多中文文獻查找方式，有77%的學生掌握更多英文文獻查找方式，有75%的學生對統計軟件的使用更熟悉（見表3）。這說明大多數學生通過早期臨床觀摩對科研有了一定的了解，而不是“零基礎”，使醫學生對臨床與科研之間的關系的理解變得更清晰，一定程度上避免了醫學生走進“搞臨床就不必搞科研”的誤區。早期臨床觀摩有助于提高醫學生對科研的認識，在文獻查找、檢索等方面起到指引作用。

當然，早期臨床觀摩還在不斷的探索與完善當中，有學生認為“知識體系還沒完善，提前接觸臨床作用不大”，也有的學生表示更愿意利用時間多看專業書，而不是“蒙著頭”進臨床。因此，對于這種創新的教學模式我們還需不斷實踐，查漏補缺，以臻完善。

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