單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的效果探討

郭自成，孟相真，楊福全

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004)

單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的效果探討

郭自成，孟相真，楊福全

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004)

目的：探討單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)的安全性及可行性，并總結其手術要點。方法：回顧分析2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP的臨床資料。結果：25例手術均獲成功，無一例中轉開放手術。手術時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者術后發生陰囊血清腫，術后均無慢性疼痛、切口感染及補片排斥反應等其他術后并發癥發生，切口愈合佳。術后隨訪3～24個月，無復發病例。結論：單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、可行的，術后瘢痕小，美容效果好，可在熟練掌握常規腹腔鏡TEP的基礎上應用于對美觀要求較高的患者。

疝，腹股溝；疝修補術；全腹膜外；腹腔鏡檢查；單孔

腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝[1]，是普通外科常見疾病之一。其治療方法亦隨著外科醫師對腹壁間解剖層次認識的加深，從傳統張力修補發展至無張力修補，再到現在的腹腔鏡下無張力修補[2]，展現了腹腔鏡外科追求微創的發展趨勢。單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)則是在傳統三孔手術的基礎上進行改進[3]，以更加微創為追求目標，其安全性、可行性尚待進一步確認。2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP，手術均獲成功，無一例中轉開放，術后隨訪3～24個月，無復發病例，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP的臨床資料。患者均為男性，25～70歲，平均(49.36±15.41)歲；其中斜疝21例，直疝4例；左側9例，右側16例。

1.2 手術方法 采用靜吸復合全身麻醉，患者取頭低腳高15°仰臥位，術者與助手均立于患者健側。選擇臍下正中0.5～1.0 cm處做1.5～2.0 cm橫行切口，分離皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘，向兩側牽拉腹直肌，顯露腹橫筋膜后間隙(又稱腹膜前間隙)。伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，充分止血后將一次性切口保護器置入腹膜前間隙，調整至合適位置后于切口保護器上環縫7號無粉手套一支，然后翻轉至緊扣患者皮膚，使切口得到充分牽開、固定，同時保證手套與切開保護器間連接密閉。再分別于拇指、中指及小指指尖剪小口，置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar(可根據術者經驗、患者情況調整相應位置及Trocar種類)，充入CO2氣體建立腹膜外氣腹，壓力維持在10～12 mmHg(圖1)。腔鏡直視下分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨聯合、恥骨梳韌帶。沿恥骨梳韌帶向患側游離髂窩間隙(Bogros間隙)，顯露腹壁下血管，沿弓狀緣向外側分離，顯露髂腰肌、髂恥束，沿髂恥束向內分離至內環口。剝離還納或結扎切斷疝囊，將精索腹壁化，并注意保護腹壁下血管、精索血管、輸精管(圖2～圖5)。完全游離肌恥骨孔，清楚解剖前腹壁，辨識重要解剖標志，放入輕量3D補片，充分展平補片，使其完全覆蓋肌恥骨孔(圖6～圖7)。用腹腔鏡器械將補片下緣壓住，直視下將CO2氣體緩慢釋放，保證補片被腹膜覆蓋，防止補片卷曲(圖8)。

2 結 果

25例手術均獲成功，無一例中轉開放。手術時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者術后發生陰囊血清腫，行穿刺抽液、陰囊抬高后治愈；無慢性疼痛、切口感染及補片排斥反應等其他術后并發癥發生，患者切口愈合佳。術后隨訪3～24個月，無復發病例，術后3個月瘢痕較小，美容效果好。

圖1 放置Trocar圖2 建立恥骨膀胱間隙

圖3 建立髂窩間隙 圖4 分離疝囊

圖5 精索腹壁化 圖6 前腹壁解剖

圖7 放置補片 圖8 壓住補片，去除氣腹

3 討 論

腹腔鏡的應用是微創外科發展的里程碑性事件，盡可能減少、隱藏操作通道是微創手術的最終目的。經自然孔道內鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理論[4]正是在此背景下出現的，其要點在于減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復等。然而，對腹股溝疝手術而言，真正的NOTES暫時無法實現，目前最接近此概念的便是單孔腹腔鏡TEP。Filipovic-Cugura等[3]于2009年前后第一次探索性進行了單孔腹腔鏡TEP，為其可行性提供了依據，后經Agrawal等[5]、Rahman等[6]的探索，單孔腹腔鏡TEP趨于成熟。

我們在豐富的腹腔鏡手術經驗的基礎上，結合醫院現有條件，經過不斷探索研究，研制了簡單易行的單孔通道及維持氣腹的方法，即一次性切口保護器加7號無粉手套一支。這種方法與其他穿刺方法相比具有以下優勢:(1)切口較小，創傷小；(2)切口保護器有一定張力，能協助擴張切口，撐開操作間隙；(3)手術操作空間相對增加，使操作更加靈活方便，即通過手套指部置入器械，使得器械間的距離明顯增加，相互干擾減少；(4)避免使用特殊穿刺裝置及設備，手術費用大大降低，患者更容易接受；(5)術中沒有盲穿的過程，將誤傷血管的可能性降為零，每一步都是精準分離，術野更清晰，副損傷更小。但同時也具有以下不足：(1)手術器械置入部位相對集中，“筷子效應”更加明顯，不易形成標準的操作三角，操作相互干擾，對術者要求更高，需要更精準的結構辨認；(2)腹股溝疝手術的操作空間在腹壁間，單孔腹腔鏡手術的操作器械、腹腔鏡幾乎與腹壁平行，助手腹腔鏡視野的調控很容易受術者操作的影響，因此很多情況下術野不在正中心，要求術者對周圍情況有預判，操作精細，避免大開大合；(3)手術目標間隙的建立需要鈍性與銳性分離，更換手術器械耗時較長；(4)游離外側間隙及分離疝囊更加困難，要求只有一個角度可分離。上述不足可通過術者的熟練操作及助手的默契配合盡量避免，進而充分發揮其更微創、更無痛、更美觀的優勢。

手術要點包括：(1)解剖腹壁間隙是關鍵，一定要在直視下分離腹直肌；(2)放入切口保護器前一定充分止血，盡量多游離，以便下一步操作；(3)器械一次性進入，可在腹腔鏡直視下游離Retzius間隙，避免鏡推法及另兩枚Trocar可能造成的出血、副損傷；(4)間隙游離全程應在腹腔鏡直視下，以防止誤傷“疼痛三角”內的神經及“危險三角”、“死亡冠”內的重要血管；(5)精索腹壁化過程中應鈍性分離，防止腹膜破裂導致手術空間被壓縮，影響手術操作；(6)補片盡量選擇輕量3D補片，其設計符合腹壁的凹凸弧度，與腹壁的生理形態適配良好，貼壁性能好。同時，補片的預成型設計使其具有一定硬度，術中較普通平片更容易展平[7]，進而縮短手術時間。本研究中，手術時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d，與陳志永等[8]的研究相符。2例患者術后發生陰囊血清腫，行穿刺抽液、陰囊抬高后治愈。術后均無慢性疼痛、切口感染及補片排斥反應等其他并發癥發生，切口愈合佳。術后隨訪3～24個月，無復發病例，手術瘢痕小，美容效果好。

我們在豐富的傳統三孔法腹腔鏡TEP的基礎上，逐漸開展單孔腹腔鏡TEP，手術時間隨手術數量的增加及經驗的積累逐漸減少。但相較傳統三孔法腹腔鏡TEP，單孔手術的手術時間有所延長，分析原因可能是手術器械相互影響及術者、助手位置不便所致，可通過熟練操作、助手的默契配合而逐漸縮短手術時間。腹腔鏡技術尤其單孔技術要求高，學習曲線長。因此，培訓應更加嚴格，盡量避免學習階段的高復發率與并發癥發生率[9]。

切口位置亦是手術時間的影響因素之一，本研究均選擇臍下正中0.5～1.0 cm處的橫切口，張浩等[10]于2012年已報道了48例經臍單孔腹腔鏡下TEP，采用臍下緣弧形切口或臍正中切口，手術時間約85 min。分析原因可能是臍孔為肌肉、筋膜融合的部位，初步建立腹膜前間隙的過程很容易直接切開腹膜進入腹腔，進而增加了手術難度或直接導致無法繼續行單孔腹腔鏡TEP。腹腔鏡TEP的重點與難點在于腹膜前間隙的建立，李亮等[11]從基礎解剖學、胚胎學角度分析深層腹壁的解剖，腹橫筋膜與腹膜間的結締組織，在解剖學上稱為腹膜外筋膜(又稱腹膜外脂肪)，腹膜外筋膜與腹膜后的脂肪相連續，因此從內向外分別為:腹膜、腹膜外筋膜深層、腹膜外筋膜淺層、腹橫筋膜，因此腹膜前間隙的定義為：腹膜外筋膜深層與腹膜間的間隙。同時也定義了其他間隙：腹膜外筋膜深層與淺層間的Bogros間隙，腹膜外筋膜淺層與腹橫肌深層深筋膜間的Retzius間隙，腹膜前間隙與Retzius間隙是真正的無血管間隙。術中應統一腹股溝區解剖學概念，明確手術解剖層次，進而使治療規范化、程序化，盡量降低并發癥發生率及復發率。

綜上所述，單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、有效的，手術切口順皮紋，術后瘢痕小，美容效果好，可在熟練的TEP手術基礎上應用于對美觀要求更高的患者。

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[S].中華外科雜志,2014,52(7):481-484.

[2] Lau WY.History of treatment of groin hernia[J].World J Surg,2002,26(6):748-759.

[3] Filipovic-Cugura J,Kirac I,Kulis T,et al.Single-incision laparoscopic surgery (SILS) for totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair:first case[J].Surg Endosc,2009,23(4):920-921.

[4] Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[5] Agrawal S,Shaw A,Soon Y.Single-port laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with the TriPort system:initial experience[J].Surg Endosc,2010,24(4):952-956.

[6] Rahman SH,John BJ.Single-incision laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal mesh hernia repair:a feasible approach[J].Hernia,2010,14(3):329-331.

[7] 朱松,侯克柱,劉偉,等.腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術使用免釘合3D補片治療老年腹股溝疝的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):102-104.

[8] 陳志永,丁圣.腹腔鏡腹股溝疝修補術136例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):498-500.

[9] 唐健雄.再談腹股溝疝的規范化治療[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):81-84.

[10] 張浩,張云生,金雄偉,等.經臍單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床研究[J].中國醫藥科學,2012,2(12):23-25.

[11] 李亮,洪楚原,隋梁.基礎解剖學與胚胎學角度的腹股溝區腹橫筋膜解剖辨析[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2017,11(1):36-38.

(英文編輯：邵 毅)

The discussion of the effect of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia

GUOZi-cheng,MENGXiang-zhen,YANGFu-quan.

DepartmentofColorectalandHerniaMinimallyInvasiveSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,and then summarize the main points of the operation.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 25 patients who underwent single-incision laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair from Sep.2015 to Dec.2016.Results:All patients were successfully operated without conversion to open operation.The operation time was 67-123 min,with an average of (90.04±15.30) min.The postoperative hospital stay was 2-4 d,with an average of (3.16±0.75) d.2 patients suffered from scrotal seroma after operation.There were no chronic pain,incision infection,mesh rejection or other postoperative complications.The incisions all healed well.The patients were followed up for 3-24 months and no recurrence occurred.Conclusions:The single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia is a safe and feasible method with mini scars and good cosmetic effect after operation.Based on abundant experience of routine laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,single-incision procedure can be used in patients with high aesthetic requirements.

Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Totally extraperitoneal;Laparoscopy;Single-incision

1009-6612(2017)07-0552-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.552

楊福全，E-mail：yangfq@sj-hospital.org

郭自成(1993—)男，中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸疝微創外科研究生在讀，主要從事疝與腹壁外科的學習。

R656.2+1

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2017-04-19)