腹腔鏡在小兒闌尾切除術中的應用價值及對C反應蛋白的影響

席 鏨，孔令宇，劉根生

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉，453000)

腹腔鏡在小兒闌尾切除術中的應用價值及對C反應蛋白的影響

席 鏨，孔令宇，劉根生

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉，453000)

目的：探討腹腔鏡小兒闌尾切除術的應用價值及對患兒血清C反應蛋白的影響。方法：2016年1～12月為100例患兒行闌尾切除術。將其分為兩組，觀察組行腹腔鏡闌尾切除術(n=48)，對照組行開腹闌尾切除術(n=52)，對比兩組治療效果。結果：觀察組患兒術中指標(術中出血量、手術時間、切口長度、拔管時間、鎮痛藥物使用率)、術后指標(遺留瘢痕率、住院費用、胃腸功能恢復時間、進食時間、抗生素使用時間) 、術后并發癥(腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)發生率明顯低于對照組 (P<0.05)；兩組患兒治療前C反應蛋白濃度差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第3天觀察組C反應蛋白濃度更低(P<0.05)。結論：腹腔鏡小兒闌尾切除術創傷小，康復快，并發癥少，值得推薦。

闌尾切除術；腹腔鏡檢查；兒童；治療結果；C反應蛋白

兒童闌尾炎是臨床上兒童常見、多發的急腹癥，其臨床表現相較成人闌尾炎具有特殊性，主要表現在[1]：(1)病情進展迅速且嚴重，疾病早期即可表現嘔吐、高熱等癥狀；(2)患兒右下腹壓痛不具任何典型特征，且表現不明顯；(3)穿孔率較高，且并發癥較多，這主要是由于兒童闌尾壁較薄，且大網膜較短，一旦炎癥發生，極易穿孔，嚴重時可出現腹膜炎及其他全身中毒癥狀，甚至威脅患兒生命。因此，臨床上闌尾炎患兒需及時手術治療。開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)是傳統治療闌尾炎的方法。臨床研究結果表明，術后患兒切口多會發生感染，同時也會出現腸粘連等并發癥[2]。德國Semm教授于1983年首次報道腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)治療急性闌尾炎[3]。為進一步探討腹腔鏡闌尾切除術在小兒闌尾炎治療中的應用價值，本文回顧分析2016年1～12月我院收治的100例急性闌尾炎患兒的臨床資料，其中48例行LA，52例行OA。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒臨床體征及癥狀均符合小兒闌尾炎的診斷標準，并經B超檢查確認，排除肝、肺、心、腎及內分泌免疫系統等相關疾病。100例急性闌尾炎患兒中48例行LA為觀察組，52例行OA為對照組。兩組患兒基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)類型(n)化膿性闌尾炎急性單純性闌尾炎壞疽性闌尾炎對照組5225276.08±1.2122.07±3.0915307觀察組4823255.84±1.1521.95±3.6514286t/χ2值0.0341.0140.1780.020P值0.8530.3130.8590.989

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉。觀察組：患兒保持平臥位，常規術野消毒鋪巾，然后使患兒頭部稍低，足部稍高，并向左傾斜15度，臍窩處穿刺5 mm Trocar作為觀察孔，充入CO2建立氣腹，壓力控制在8～12 mmHg。置入30度腹腔鏡，分別在右髂前上棘與臍連線中外1/3處、腹正中線恥骨聯合向上2 cm處穿刺5 mm Trocar。如果發現闌尾后存在膿液，先吸除，用抓鉗抓住闌尾體部，使闌尾系膜完全暴露，電凝闌尾根部的系膜血管，直至離斷。闌尾根部用套扎器行雙重套扎，并于套扎線外1 cm處用剪刀切斷，凝固闌尾殘端黏膜，經Trocar取出闌尾。化膿穿孔質地過脆或闌尾過粗的患兒，標本裝入標本袋取出。對照組患兒于右下腹麥氏切口常規行闌尾切除。術中需注意無菌操作。必要情況下，關腹時應使用抗生素如甲硝唑等沖洗手術切口，同時注意保護切口。

1.3 術后處理 術后3～5 d均預防性應用抗生素。患兒保持半臥位姿勢，同時鼓勵患兒盡可能早的下床活動，以利胃腸道蠕動功能的恢復，減少術后并發癥如粘連性腸梗阻的發生。

1.4 療效評價指標 術中指標包括：術中出血量、手術時間、切口長度、拔管時間、鎮痛藥物使用率；術后指標包括：遺留瘢痕率、住院費用、胃腸功能恢復時間、進食時間、抗生素使用時間；術后并發癥包括：腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻；治療前、后C反應蛋白濃度(蛋白采集：分別于術前2 h、術后第1天及第3天抽取外周靜脈血，采血時間段應避開抗生素的干擾作用，在抗生素使用前于早晨7點前采血。抽取血液先放置普通試管30 min，再分離血清，并冷凍保存。蛋白檢測：使用散射比濁法(IMMAGE雙光徑全自動蛋白分析儀)對血液C反應蛋白濃度進行檢測。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件對研究結果進行統計學分析并處理，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中指標 觀察組患兒術中出血量、手術時間、切口長度、拔管時間、鎮痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術后指標 觀察組患兒遺留瘢痕率、住院費用、胃腸功能恢復時間、進食時間、抗生素使用時間明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后并發癥 觀察組患兒腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻等術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 C反應蛋白 兩組患兒治療前C反應蛋白濃度差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第3天觀察組C反應蛋白濃度較低(P<0.05)。見表3。

組別例數(n)術中出血量(ml)手術時間(min)切口長度(cm)拔管時間(d)鎮痛藥物使用率[n(%)]遺留瘢痕率[n(%)]住院費用(千元)對照組5221.34±3.2529.12±3.436.12±2.125.43±1.3531(59.62)9(17.31)8.64±2.32觀察組4813.56±3.7623.37±4.162.54±1.093.12±1.5415(31.25)1(2.08)6.12±2.09t/χ2值11.0937.56410.4877.9918.0856.4285.690P值0.0000.0000.0000.0000.0040.0110.000

續表2

組別住院時間(d)胃腸功能恢復時間(h)進食時間(d)抗生素使用時間(d)并發癥發生率[n(%)]腹腔殘余感染切口感染粘連性腸梗阻對照組9.54±3.1245.43±9.463.23±1.628.29±2.227(13.46)5(9.62)8(15.38)觀察組6.12±2.4327.54±5.571.21±0.985.23±1.871(2.08)01(2.08)t/χ2值6.08011.4027.4687.4234.3915.8925.392P值0.0000.0000.0000.0000.0360.0150.020

組別術前術后第1天術后第3天對照組17.32±2.2542.15±5.4327.14±3.54觀察組18.12±2.9828.43±3.9720.43±2.89t/χ2值1.52214.32310.332P值0.1310.0000.000

3 討 論

小兒急性闌尾炎是臨床較常見的急腹癥。在生理解剖方面，兒童有其自身的特殊性，致使病情發展較快，特別是幼兒。其次，患兒對病史講述不明，更容易延誤治療時機，發展為闌尾穿孔、壞疽，嚴重時闌尾周圍會形成膿腫，影響有效治療[4]。因此，小兒急性闌尾炎應以早期手術為首要治療原則。以往多采用右側麥氏切口行OA，隨著生活水平的不斷提高，人們的審美要求也隨之增加，同時也提高了對手術微創的要求[5-6]。目前微小疤痕或無疤痕的現代外科技術已成為微創外科的發展方向，提高了患者的生活質量，并達到微創與美容的雙重功效。自首例LA實施以來，其應用并未得到快速推廣，這可能因大多數學者認為，相較傳統開腹手術，LA并未表現出明顯的治療優勢[7-8]。

為了比較傳統OA與LA的臨床療效，本研究將我院收治的100例急性闌尾炎患兒作為研究對象，其中觀察組行LA，對照組行OA。結果顯示，觀察組術中指標值(術中出血量、手術時間、切口長度、拔管時間、鎮痛藥物使用率)及術后指標值(遺留瘢痕率、住院費用、胃腸功能恢復時間、進食時間、抗生素使用時間)明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后并發癥(腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)發生率明顯低于對照組(P<0.05)。OA術中需將各組織層如皮膚、皮下、肌肉及腹膜等逐層切開，切口長且創傷大。闌尾取出時容易接觸切口，尤其壞疽穿孔性與化膿性闌尾炎，取出闌尾時可能污染切口，增加了術后切口感染的發生率。與之相反，LA術中經Trocar取出闌尾，減少了闌尾與切口接觸的幾率，同時，切口較小，術后切口感染率降低。此外，OA手術視野較小，肥胖患兒很難找到闌尾或異位闌尾。而LA的手術視野寬闊，不易受到肥胖患兒或闌尾位置的影響，能快速準確找到闌尾，同時徹底沖洗，且對腸管翻轉及牽拉少，有效減少了紗布、鹽水墊的摩擦作用，術后腸粘連、腸梗阻并發癥發生率明顯降低。

C反應蛋白主要由肝臟合成，是一種急性時相反應蛋白，機體發生免疫反應、急性組織損傷或受到細菌感染，均可刺激肝細胞內C反應蛋白合成的急劇增加[9]。由于C反應蛋白為非特異性產物，不會受到常用免疫抑制劑及抗炎藥物的影響，同時白細胞增加或發熱作用也不會使其表達增加。研究結果表明，術后血清C反應蛋白濃度水平與手術損傷程度呈明顯正相關，能及早并準確判斷組織的損傷程度[10]。本研究結果顯示，兩組患兒治療前C反應蛋白濃度差異無統計學意義(P>0.05)；但術后第1天、第3天觀察組明顯更低(P<0.05)。進一步表明LA的創傷程度明顯低于OA，組織損傷小，炎癥反應弱，術后康復快。

綜上所述，腹腔鏡應用于小兒闌尾切除術，手術創傷小，術后康復快，且并發癥少，值得推薦。

[1] 李輝,黃河,卞劍.改良兩孔懸吊法腹腔鏡小兒闌尾切除術62例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6):457-459.

[2] 鄭穩,韓英.小兒腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用[J].中國社區醫師(醫學專業),2013,15(5):169-170.

[3] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[4] 鄭永波,賀占青,孟憲濤,等.腹腔鏡闌尾切除術105例治療體會[J].中國內鏡雜志,2014,15(8):865-866.

[5] 張軍,劉樹立,屈昕芃,等.3D腹腔鏡手術治療小兒急性闌尾炎的探討[J].中華小兒外科雜志,2014,35(6):435-438.

[6] 任建強.探討分析小切口闌尾炎切除術治療闌尾炎的臨床效果[J].中外醫療,2013,32(27):66-67.

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[8] 鄺學軍,段雙妮,王建鈞,等.單孔與傳統腹腔鏡闌尾切除術治療成人急性闌尾炎的比較:隨機對照試驗的meta分析[J].中南大學學報(醫學版),2014,39(12):1299-1305.

[9] Whelan RL,Franklin M,Holubar SD,et al.Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans[J].Surg Endosc,2003,17(6):972-985.

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(英文編輯：柳悄然)

The value of laparoscopic appendectomy in children and its effect on C reactive protein

XIZan,KONGLing-yu,LIUGen-sheng.

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000，China

Objective:To study the application value of laparoscopic appendectomy in children with acute appendicitis and its effect on serum C reactive protein.Methods:From Jan.2016 to Dec.2016,100 children with acute appendicitis were treated with appendectomy in the first affiliated hospital of Xinxiang Medical University.These patients were divided into two groups,of which 52 patients were treated with open appendectomy (control group),48 patients underwent laparoscopic appendectomy (observation group).The clinical efficacy between the two groups was observed and compared.Results:The value of intraoperative index (intraoperative bleeding,operation time,incision length,extubation time,analgesic usage),postoperative index (scar rate,hospitalization expenses,gastrointestinal function recovery time,eating time,antibiotic use time) and the postoperative complications (abdominal residual infection,incision infection,adhesive intestinal obstruction) in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Although there was no obvious difference in C reactive protein concentration between the two groups before treatment (P>0.05),C reactive protein level was significantly lower in observation group compared with the control group (P<0.05) on the first day and third day after surgery.Conclusions:Laparoscopic appendectomy is recommendable for children with acute appendicitis with faster recovery,fewer traumas and complications.

Appendectomy;Laparoscopy;Child;Treatment outcome;C-reactive protein

1009-6612(2017)07-0541-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.541

劉根生，E-mail:851052394@qq.com

席 鏨(1980—)男，新鄉醫學院第一附屬醫院小兒外科主治醫師，主要從事小兒肛腸及腹腔鏡方面的研究。

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2017-03-14)