腹腔鏡與開放疝修補術治療腹壁疝的療效比較研究

李海鵬，龐春宏

(鶴壁市人民醫院，河南 鶴壁，458030)

腹腔鏡與開放疝修補術治療腹壁疝的療效比較研究

李海鵬，龐春宏

(鶴壁市人民醫院，河南 鶴壁，458030)

目的：評價腹腔鏡腹壁疝修補術(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)與開放修補術治療腹壁疝的臨床應用效果。方法：回顧分析2010年5月至2016年8月收治的52例腹壁疝患者的臨床資料，其中27例行LVHR，25例行開放手術。結果：兩組手術時間[(65.4±18.7) min vs.(84.5±31.5) min]、術后住院時間[(6.3±1.8) d vs.(9.8±6.2) d]、術后第1天疼痛評分VAS[(3.4±1.1) vs.(6.4±1.5)]差異有統計學意義(P<0.05)，術后1周及1個月的疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組并發癥發生率(22.2% vs.20.0%)差異無統計學意義(P>0.05)，腔鏡組住院費用高于開放組(P<0.05)。術后隨訪2～24個月，中位隨訪時間12個月，兩組均無復發病例。結論：LVHR修補腹壁疝是安全、可行的，具有患者創傷小、康復快等優點，值得臨床推廣。

疝，腹壁；疝修補術；腹腔鏡檢查；開放手術；療效比較研究

腹壁疝是普通外科的常見病、多發病，主要包括腹股溝疝、切口疝、臍疝、白線疝、腰疝、造口旁疝等，外科手術治療方法不同。腹壁疝單純縫合修補術復發率較高[1]，目前多采用無張力修補術，無張力修補術有肌前(onlay)、腹膜前(sublay)、腹腔內等不同修補層次，層次越深，復發率可能越低[2]。傳統開腹手術的優勢在于安全分離粘連、關閉肌筋膜缺損、切除多余疝囊及腹壁良好的整形效果，其缺點為切口長、術后恢復時間長、補片在腹腔內均勻展平與固定較困難[3]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡疝修補術得到越來越多的應用，與傳統開放手術相比，腹腔鏡腹壁疝修補術(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)具有創傷小、康復快、后入路、腹腔內修補等特點，其安全性、有效性已得到證實。本文結合2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的臨床資料，探討LVHR的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的臨床資料。其中27例行LVHR，25例行開放腹壁疝修補術(open ventral hernia repair，OVHR)。LVHR組中25例行腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，2例行經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，開放組中11例行Onlay，14例行Sublay，均由同一組醫師施術，手術方式由醫生、患者選擇，復發疝7例，其中開放縫合修補4例，開放補片修補2例，腹腔鏡修補1例，再次手術盡量采取與原手術入路不同的術式。術后隨訪2～24個月，隨訪率100%。兩組患者臨床資料差異無統計學意義，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)初/復發(n)初發疝復發疝疝類型(n)切口疝臍疝白線疝切口疝半月線疝LVHR組2766.4±10.823.3±1.7234166221OVHR組2563.7±11.624.7±2.1223186100t/χ2值0.3411.1130.1320.752P值0.7520.2940.6320.461

1.2 修補材料 LVHR組選用Proceed(Ethicon)或ComposixE/X(Bard)雙層補片，OVHR選用聚丙烯PP補片。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 (1)吸煙者戒煙至少2周，病態肥胖者減肥后施術。(2)術前合并糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、冠心病的患者，圍手術期采取相應內科治療后各項指標恢復至正常范圍。(3)對于巨大切口疝患者，為預防術后出現腹腔室隔綜合征，術前予以腹帶加壓包扎使疝內容物還納腹腔，使患者適應術后腹腔內壓的升高。(4)由于巨大切口疝內容物可能為腸管，術中可能損傷腸管而行腸切除、腸吻合及結腸造瘺，術前應常規進行腸道準備。(5)術前常規留置胃管、導尿管。

1.3.2 IPOM組 采用全麻，患者取仰臥位，術者位于腹壁缺損對側，遠離切口建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，使用1枚11 mm、2枚5 mm Trocar，位置沿疝環弧形設計，以方便手術為原則，盡量遠離原切口5 cm以上，夾角35～45度，以免器械相互干擾。探查腹腔情況，如有粘連(圖1)，分解粘連(圖2)，遵循寧傷腹壁、不傷臟器的原則，完全還納疝內容物，檢查有無出血、隱匿疝，測量疝環大小，關閉疝環(圖3)，選擇大于疝環邊緣5 cm的防粘連補片，補片四周等距離縫合聚丙烯縫線，將補片卷成煙卷狀，由觀察孔置入腹腔，平鋪補片，保證防粘連面朝向腹腔，使用鉤針于腹壁對應位置將縫線勾出，并固定于皮下，使用釘槍雙環多點固定補片(圖4)，釘距1.0～1.5 cm，術后腹帶固定半年。

圖1 腹腔內粘連 圖2 術中分解粘連

圖3 關閉疝環 圖4 多點固定補片

1.3.3 TAPP組 2例患者為闌尾術后切口疝，缺損為4 cm，使用與IPOM相同的方式建立氣腹、放置Trocar，游離腹膜前間隙，將補片置入腹膜前間隙并用疝釘固定，最后用可吸收線連續縫合腹膜。

1.3.4 開放組 采用Onlay或Sublay術式，遵循Robert第五版《疝外科學》方法進行操作，對于較大的疝修補后常規留置引流，兩組患者術前及術后預防性應用廣譜抗生素。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術前資料(年齡、BMI、疝的類型、缺損部位)及住院費用、疼痛程度、住院時間、并發癥及術后第1天、1周、1個月疼痛程度，疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)(0～10分)。

2 結 果

兩組手術均獲成功，LVHR組手術時間、術后住院時間短于OVHR組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后第1天疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。術后1周、1個月的疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；LVHR組住院費用多于OVHR組(P<0.01)，見表2。

兩組術后共發生12例術后并發癥，其中血清腫5例，均經抽吸后治愈，OVHR組發生切口積液、感染各1例，均換藥治愈，兩組分別發生肺部感染2例，經內科治療治愈，LVHR組發生腸麻痹1例，經保守治療治愈，兩組并發癥發生率分別為22.2%與24.0%，兩組均無復發病例，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別手術時間(min)疝缺損面積(cm2)術后住院時間(d)疼痛評分術后第1天術后1周術后1個月住院費用(元)LVHR組65.4±18.770.5±51.26.3±1.83.4±1.12.7±1.31.8±0.8619464±5786OVHR組84.5±31.572.1±69.49.8±6.26.4±1.52.6±1.21.7±0.889868±1880t值2.3480.0422.2403.6630.1050.1584.254P值0.0280.9140.0360.0040.8760.7960.001

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別血清腫腹腔感染切口并發癥肺部感染腸麻痹總計LVHR3(11.1)002(7.4)1(3.7)6(22.2)OVHR2(8.0)02(8.0)2(8.0)06(24.0)χ2值0.254P值0.612

3 討 論

3.1 兩種術式的手術效果 本研究結果表明，兩種手術均是安全可行的，無嚴重并發癥發生，腹腔鏡組手術時間、住院時間明顯少于開放組，差異有統計學意義，術后并發癥、復發率兩組相比差異無統計學意義，術后住院時間，尤其術后非限制活動時間的縮短是LVHR最大的優勢。文獻報道，與開放手術相比，LVHR對腸道干擾少，且為后入路，避免了對腹壁的二次損傷，術后疼痛明顯減輕，使下床活動時間提前，而早期活動也能促進術后患者胃腸道功能的恢復，便于更早進食。血清腫是腹壁疝修補術常見并發癥之一，LVHR分離范圍小，但疝環往往關閉不完全，殘存的疝囊分泌形成血清腫，OVHR分離范圍較大，通常需要留置引流，本研究中腔鏡組血清腫發生率為11.1%，開放組為8.0%，兩組相比差異無統計學意義。大多數的血清腫可于30 d內吸收，對于疼痛、過大、感染者，可穿刺抽吸，但抽吸可導致切口感染、疝復發，應注意嚴格的無菌操作，縮小死腔，破壞疝囊壁使之與周圍粘連，適當的引流，均可減少血清腫的發生。在術后疼痛方面，我們通過VAS系統進行量化比較，結果表明術后第1天腹腔鏡組疼痛發生率更低，而遠期疼痛差異不大。腹壁疼痛的發生與固定方法有關，全層縫合或懸吊具有較好的抗張強度，但可能造成壓迫肌肉或神經，引起疼痛，疼痛多可自行緩解，如3個月不緩解則稱為慢性疼痛，通常可于疼痛部位注射止痛藥物緩解疼痛，如效果不佳，可再次腔鏡探查切除縫線，但相應增加了疝復發的風險。

3.2 腹壁疝的主要修補方式 腹壁疝最常見的手術方式為開放式人工材料修補術，可分為內嵌法(inlay，將補片直接縫合在缺損邊緣)、上嵌法(onlay，將補片重疊固定在肌肉前方)、下嵌法(underlay，將補片重疊固定于肌肉后方)，其中下嵌法又分為肌后筋膜前或腹膜前(sublay)、腹腔內[4]，開放手術使腹壁疝治療后的復發率明顯降低，其優點是疝囊去除徹底，可適當關閉疝環缺損，腹壁塑形效果良好，不足之處是手術創傷大，補片固定欠佳及全層懸吊固定后疼痛明顯[5]，對于大多數腹壁疝，目前的共識是補片放置層次越深越符合生物力學原理，復發率越低，將補片放在最深的層次(腹腔內)，理論上是復發率最低的手術方式，以開放的方式進行腹腔內補片放置難度較大，腹腔鏡手術則為我們打開了另一扇窗，隨著腹腔鏡技術的發展與普及，憑借微創優勢在腹壁疝治療中得到更多應用。目前腹腔鏡下切口疝的手術方式主要有兩種，即TAPP與IPOM[6]。一些回顧性分析表明，LVHR在減少創傷、降低術后疼痛、加快胃腸道恢復、縮短住院時間等方面優于開放手術。我們總結，腹腔鏡疝修補術的優勢為：(1)可發現隱匿的切口疝，并進行修補，開放手術容易遺漏；(2)切口遠離修補區域，無需常規放置引流，減少植入物的感染機會；(3)真正的無張力修補技術[7]。補片覆蓋超過缺損3～5 cm，固定更直觀，這在開放手術中很難做到；(4)真正的后入路，符合力學原理；(5)無需廣泛游離以免破壞腹壁，可最大程度地保留腹壁強度，適合復發疝。

3.3 LVHR的手術要點及注意事項 首先嚴格掌握適應證與禁忌證，排除不能耐受全麻手術、腹腔嚴重粘連、無法建立氣腹、腹腔存在感染或有腹水的患者，術中應注意：(1)小心建立氣腹，穿刺點遠離切口，避免傷及粘連的臟器，有條件時可使用可視穿刺器建立氣腹。(2)分離粘連的原則是寧傷腹壁、不傷腸管，如果有網膜嵌入，分離過程中嚴密止血，必要時使用超聲刀；如果腸管嵌入，分離時應以銳性分離為主，氣腹狀態下由于重力腸管自然下垂提供張力，加上腹腔鏡視野放大3～5倍，更容易認清結構，因此不易損傷腸管[8]。(3)進行全面的腹腔探查，避免遺漏隱匿疝。(4)測量疝環大小、選擇補片時，去除氣腹，使腹壁處在自然生理條件下，這樣術后補片與腹壁貼附的更緊密，防止出現空隙。(5)疝環缺損應予以關閉，如缺損較大時，可采用小切口，去除部分疝囊，以降低術后血清腫發生率。(6)低腹壓下固定補片，目前固定方法多采用兩種：絲線全層固定、釘槍固定法，前者操作相對困難，且術后疼痛、術區不適感發生率較后者高，但抗張力更強，后者操作簡單，可縮短手術時間，但費用較高。目前我們多將兩種方法結合，先將補片四角鋪平固定，既保證張力、減輕疼痛，又可節省手術時間。(7)補片應超過缺損邊緣3 cm以上，最好為5 cm，這個距離已證明可有效防止復發。(8)疝釘間隔一般不超過2～3 mm，且至少在補片邊緣、疝環邊緣各固定一圈。

復發率是衡量疝修補術是否成功的金標準[9]，切口疝修補術復發率為30%～50%，開放手術使用修補材料將復發率降至10%以下，LIHR復發率約為5.6%[10]，隨著科學的發展、技術的進步及修補材料的不斷更新，腹壁疝修補技術難度并不大，合理選擇入路、根據疝環缺損的測量結果選擇合適的疝修補材料與固定方式，這些均為腹壁疝修補的核心要點[11]。本研究結果表明，腹腔鏡與開放無張力修補術治療腹壁疝均是安全、有效的，我們應根據患者情況選擇合適的個體化手術方案，符合快速康復原則，使患者獲益最大。

[1] Venclauskas L,Silanskaite J,Kanisauskaite J,et al.Long-term results of incisional hernia treatment[J].Medicina(Kaunas),2007,43(11):855-860.

[2] 李健文,解軼聲,邱明遠,等.腹腔鏡與開放式無張力修補術治療腹壁疝臨床對比研究[J].中國實用外科雜志,2008,28(12):1040-1043.

[3] 楊帥帥,李海玲,崔景利,等.3D 腹腔鏡聯合雜交技術在腹壁巨大切口疝中的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):929-931.

[4] 徐大華.腹腔鏡切口疝修補術的應用價值[J].世界華人消化雜志,2007,15(29):3057-3061.

[5] 李巍,程利民,張學軍.應用穿刺針及鉤針行腹腔鏡下腹壁切口疝補片修補術10例報告[J].中國微創外科雜志,2010,10(8):754.

[6] 吳俊浩,李健文,鄭民華.腹壁切口疝的微創外科治療[J].外科理論與實踐,2010,15(3):325-327.

[7] 鄭民華,毛志海.腹壁切口疝的腹腔鏡修補術[J].臨床外科雜志,2005,13(2):119-121.

[8] 陳丹磊,胡旭光,柯重偉,等.腹腔鏡切口疝修補術19例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2010,30(2):119-121.

[9] 費陽,李基業.腹腔鏡切口疝修補術的并發癥及其處理[J].中華普通外科雜志,2006,21(2):159-160.

[10] Heniford BT,Park A,Ramshaw BJ,et al.Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients[J].J Am Coll Surg,2000,190(6):645-650.

[11] 楊碩,陳杰.疝和腹壁外科疾病微創治療——腹腔鏡手術治療復雜腹壁疝價值探討[J].中國實用外科雜志,2015,35(11):1157-1161.

(英文編輯：黃 鑫)

Comparative effectiveness research of laparoscopic versus open herniorrhaphy for ventral hernias

LIHai-peng,PANGChun-hong.

DepartmentofGeneralSurgery,HebiPeople'sHospital,Hebi458030，China

Objective:To evaluate the clinical application effect of laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) and open ventral hernia repair (OVHR) for the treatment of abdominal wall hernia.Methods:The clinical data of 52 patients with hernia of abdominal wall between May 2010 and Aug.2016 were retrospectively analyzed.27 patients underwent LVHR,25 patients underwent OVHR.Results:The laparoscopic and the open group's average operation time was (65.4±18.7) min and (84.5±31.5) min respectively,the average hospital stay after surgery was (6.3±1.8) d and (9.8±6.2) d,the VAS pain score of two groups on the first day after operation was (3.4±1.1) and (6.4±1.5),the differences were statistically significant (P<0.05).The pain score of 1 week and 1 month after operation showed no statistically significant difference (P>0.05).The hospitalization cost of laparoscopic group was more than that of open group (P<0.05).After a follow up of 2-24 months (12 months in median),incidence of complications in the two groups were 22.2% and 20.0% without recurrence cases,there was no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions:The LVHR is safe and feasible in repairing abdominal wall hernia with advantages of little injury and pain,rapid recovery.LVHR is worthy of clinical promotion.

Hernia,abdominal wall;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Open surgery;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0544-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.544

李海鵬(1983—)男，河南省鶴壁市人民醫院普通外科主治醫師，主要從事疝外科的研究。

R656.2+4

A

2017-02-19)